指或趾甲下裂片状出血

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指和趾甲下裂片状出血是感染性心内膜炎的体征之一。感染性心内膜炎(infectiveendocarditis,IE)是由微生物(细菌.........[查看详情]

指或趾甲下裂片状出血的检查
  临床表现

  发生菌血症到出现症状的时间长短不一,一般在菌血症后2周以内。

  1.发热

  亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状;发热是SIE最常见的症状,常呈原因不明的持续发热一周以上,呈弛张性低热,一般<39℃,午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。

  2.心脏杂音

  80%~85%有心脏杂音,由基础心脏病和(或)感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变,或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。

  3.周围体征

  多为非特异性,已经较少见,可能由微血管炎或微栓塞所致。

  (1)瘀点:可出现于任何部位,以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。

  (2)指和趾甲下裂片状出血。

  (3)Roth斑:为视网膜的卵圆形出血斑块,中心呈白色,多见于亚急性感染。

  (4)Osler结节:为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节,亚急性者较常见。

  (5)Janeway损害:主要见于急性,在手掌和足底有直径1~4mm的出血红斑。

  4.动脉栓塞

  动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位,如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。

  5.感染的非特异性症状

  (1)脾肿大见于30%,病程>6周患者。急性者少见。

  (2)贫血,有苍白、无力和多汗,多为轻、中度贫血,亚急性者多见,主要因为感染对骨髓的抑制。

  (3)杵状指和趾。

  并发症

  1.心脏

  (1)心力衰竭是最常见的并发症:原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。

  (2)心肌脓肿常见于急性,可以引起传导阻滞。

  (3)急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致,以主动脉瓣感染者多见。

  (4)化脓性心包炎。

  (5)心肌炎。

  2.细菌性动脉瘤:多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。

  3.转移性脓肿:急性IE多见,亚急性者少见,常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。

  4.神经系统

  (1)脑栓塞占半数,大脑中动脉及其分支最易受累及。

  (2)脑细菌性动脉瘤,除非破裂出血,多无症状

  (3)脑出血,由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。

  (4)中毒性脑病,可有脑膜刺激征。

  (5)脑脓肿。

  (6)化脓性脑膜炎,不常见。后三者主要见于急性IE,特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。  5.肾脏:多数患者有肾损害,包括:  (1)肾栓塞和肾梗死。  (2)免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎,后者可致肾功能衰竭,常见于亚急性IE。

  (3)肾脓肿:不多见。

  (5)血培养及超声心动图检查

  辅助检查与诊断

  1.血培养

  血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者,应于第一天内间隔1小时采血一次,共三次。次日无细菌生长,再重复采血3次,开始用抗生素治疗。已用过抗生素者,停药2~7日后再重复采血。无需在体温升高时采血,每次采血10~20ml,做需氧和厌氧培养,至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。

  2.超声心动图

  如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据,有助于明确诊断。

  (1)经胸超声检查可诊断出50%~75%的赘生物,经食管超声检查的敏感性高达95%以上,能探测出<5mm的赘生物。但未发现赘生物时,不能除外IE。

  (2)还可以明确其他异常:如瓣膜病、先心病,以及心包积液等。赘生物≥10mm者,发生动脉栓塞的危险性大。

  3.诊断标准(重点)

  结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准(1995年Duke标准)。

  (1)。主要标准

  ①两次血培养阳性,且病原菌完全一致。

  ②超声心动图发现赘生物,或新的瓣膜关闭不全。

  (2)。次要标准

  ①基础心脏病或静脉滥用药物史。

  ②发热,体温≥38℃。

  (3)血管现象:栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。

  (4)免疫反应:肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。

  (5)血培养阳性,但不符合主要标准。

  (6)超声心动图有IE的表现,但不符合主要标准。

  凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎:符合2项主要标准;或符合1项主要标准加3项次要标准;或符合5项次要标准。