睁眼昏迷不醒

病情分析：
睁眼昏迷是持续植物状态(Presistent Vegetative State, PVS)的俗称.这是一种特殊 形式的意识障碍状态,还称醒状昏迷,由Jennett等于1972年首次提出后为各国 文献所沿用.多见于昏迷患者恢复期,国外报道从昏迷进入PVS的发生率为9 .88%～12%.其定义为：患者完全失去对自身及周围环境的感知,有睡眠- 醒觉周期,保持或部分保护下丘脑与脑干的自主功能.
1　病因与发病机制
　　睁眼昏迷可由多种原因造成：其中有药物中毒,CO中毒,酒精中毒, 严重颅脑外伤,脑血管疾病,脑炎,脑脂肪栓塞,自缢,溺水等严重缺血缺氧性脑病.
　　发病机制分去大脑皮层状态与无动性缄默两种类型：去大脑皮层状态是由于大脑皮层广泛损 伤,患者意识丧失,但上行激活系统保存,存在睡眠-醒觉周期；无动性缄默病变主要在脑 干上行网状激活系统,大多在第三脑室后部导水管周围灰质或两侧扣带回.患者嗜睡,也可 存在一定的睡眠-醒觉周期,缄默不语,肢体不动,可伴有中脑或间脑损伤的临床体征.
2　临床表现
　　患者在原发疾病基础上,大多在昏迷经抢救治疗后出现,患者虽然不 能感知自身或周围环境,不能与他人相互交流,沟通,但可以睁眼或在刺激下睁眼,眼球可 活动,但无意识,无目的运动；肢体无任何活活动,对语言不能理解,也不能表达,但恢复睡 眠-醒觉周期；无情感反应,偶尔可有不自主喊叫,对视,听,触觉或有害刺激无行为反应 ,给予刺激有时出现原始反射.例如刺激头部,颈部在经历短时间的潜伏期后可反射的出现 全身或身体的一部分缓慢的扭转运动.有自主呼吸,血压,脉搏稳定,不需用维持措施,但 有大小便失禁,丘脑下部及脑干功能基本保存,不同程度地存在脑神经和脊髓反射,出现 不自主的咀嚼动作,可有吸吮反射和强握反射.上述症状持续1个月以上.
3　诊断与鉴别诊断
　　中华医学会急诊医学分会意识障碍研究专业组确定的诊断标准是：①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠- 醒觉周期；④不能理解和表达语言；⑤能自动睁眼或刺激下睁眼；⑥可有无目的的眼球跟踪 运动；⑦下丘脑功能及脑干功能基本保存.
　　睁眼昏迷应与昏迷,闭锁综合征,功能性不反应状态,脑死亡等鉴别.昏迷患者无睡眠 -醒觉周期,也不能自动睁眼或刺激下睁眼.闭锁综合征见于脑桥基底部病变,患者虽然眼 球不能向两侧转动,不能说话,但实际上意识尚清,能理解问话,而以垂直的眼球运动和瞬 目来表达意识心理活动,与植物状态貌似清醒而毫无意识内容是不同的.功能性不反应状态 是由精神因素所致,对外界环境刺激不发生反应的精神抑制状态.患者有情感反应(如眼角 噙泪)以及主动抗拒,扒开双眼时,眼睛反而闭合更紧.与脑死亡鉴别关键在于脑干反射是 否存在,持续植物状态患者可自发睁眼转动眼球,瞳孔对光反射和角膜反射存在,并有咀嚼 ,吞咽等反射,脑死亡这些脑干反射全部消失.
4　治疗与康复
　　首先应强调持续植物状态不是完全不可逆的,应积极给予治疗.治疗一般应从两方 面着手,即促醒与维持功能.促醒国内外推崇高压氧治疗.美国佛罗里达脑恢复中心用高压 氧治疗20例,50%患者有效,其中35%几乎恢复.国内报道总有效率82%.国外正在研究采用药物及各种刺激法促使意识恢复,国内采用声光电刺激对促醒似 有一定帮助.也可用针灸和中药促进清醒.维持功能包括药物治疗,护理及传统的康复治疗 .药物治疗主要是增加脑血流量,促进中枢神经细胞代谢,活化神经细胞类药物.康复护理 是维持患者生存的关键,要加强护理,保证营养,尽可能早期采用吞咽进食,积极耐心地做 吞咽功能的康复治疗.保持患者良性肢位,进行被动活动,推拿,针灸,按摩对于预防肢体 挛缩,促进运动功能的恢复,是十分有利的,不容忽视.