是关于尖锐湿疣的问题

病情分析：
一,概述
尖锐湿疣（condyloma acuminata）又称之为尖圭湿疣,生殖器疣,尖锐疣,性病疣.是感染人类乳头瘤病毒（HPV）而引起的一种表皮瘤样增生.HPV尚未在体外培养成功,人类为其唯一宿主.HPV之1,2,6,11,16,18,31,33,35型（最常见的是6,11型）均可通过皮肤粘膜的细微损伤而侵犯该部,经过一定的潜伏期（多为1-6个月,平均3个月）而出现临床表现.近年来,本病的亚临床感染（无肉眼可见的增生物,醋酸白试验阳性,组织有病理变化）,潜伏（隐性）感染（醋酸白试验阴性,组织无病理变化,但有病毒存在）以及尖锐湿疣与生殖器癌（主要是宫颈癌）的关系日益受到重视.尽管本病可以通过自身接种,也可以通过其它接触途径感染,但绝大多数仍为性传播所致.
二,诊断要点
（一） 临床特点 好发于外生殖器,肛门以及包皮系带,会阴,阴蒂,宫颈,阴道等处,亦有尿道口,尿道,直肠,口腔,乳头,脐窝,腹股沟以及趾间,膀胱,输尿管部位受累的报告.本病基本的损害为淡红色,灰白色或淡褐色和柔软的增生物,少数表面角化较明显.增生物大小不一,单个或群集分布,表面呈分叶或棘刺状,湿润,基底较窄或有蒂,阴茎体部可见基底不窄的“无蒂疣”,阴道损害可为扁平疣状.由于皮损排列分布的不同,外观上常表现为颗粒状,线状,重叠状,乳头瘤状,鸡冠状,菜花状,蕈状等不同形态.有报告,由于发现巨大型湿疣伴有其下方组织的破坏,故称之为“疣状癌”,认为系一低分化的鳞癌.部分湿疣也有恶变的可能.尖锐湿疣常无自觉症状,易擦之糜烂出血,少数病人有疼痛及瘙痒,肛门,直肠,阴道,子宫颈尖锐湿疣可有疼痛,性交痛,局部分泌物或白带增多,若继发感染,分泌物增多或清洗不够,可伴恶臭.在妊娠期或局部异常分泌物增多或伴有其它炎症时,可促使疣体增殖.有的湿疣在妊娠末期或分娩后可自然缩小以至消退.
（二） 组织病理 损害呈乳头瘤样增生,棘层肥厚,棘细胞上层及颗粒层内可见空泡化细胞,细胞胞体较大,有一圆形,深染的核,在核膜与胞膜间有丝状物相连而呈“猫眼状”.真皮乳头血管扩张,血管周围少许以淋巴为主的浸润.
（一） 局部治疗
为目前最常采用的方法,疗效较肯定,若恰当地采用联合疗法,可取得更满意的疗效.
1,0. 5%鬼臼毒素酊（商品名：尤脱欣,疣敌）可抑制表皮细胞有丝分裂,并引起组织坏死,且副作用小.用药前清洗患部,擦干,每日涂药2次,3天为一疗程,重复用药需间隔4天或4天以上.国内报道第一疗程治愈率为54.8%,第二疗程治愈率为32.1%,第三疗程治愈率为13.1%,主要副作用为局部轻度红斑,水肿,糜烂,和疼痛.
2,10%～25%足叶草脂安息香酊（或乙醇液）作用机理同鬼臼毒素,但刺激性大,可致全身吸收毒性反应.涂药前需用凡士林防护正常皮肤粘膜,涂药后2小时用肥皂水清洗患部,每周1次,每次用量应限于0.5ml以下,用药面积小于10cm平方.孕妇及小儿禁用.
3,5% 5一氟尿嘧啶（5-FU） 通过阻断脱氧尿甙酸合成胸腺嘧啶甙酸的甲基化而阻断DNA合成,抑制病毒的复制.局部涂擦软膏,乳膏或用不透水胶布封贴,24小时换用一次,连用4周,同时注意保护正常皮肤.用于治疗男性尿道内疣时待膀胱排空后用喷管注入霜剂12ml或用棉棍涂布,每日4次,治疗后扩张尿道以免粘连.用于阴道湿疣时将5%药液浸湿纱布,塞入阴道,2小时取出.
4, 25%～50%三氯醋酸溶液 有化学性剥脱,止血和收剑作用.每日1次,连用4～6天,间隔1周可再用.药液只能涂于疣体,并用滑石粉或碳酸氢钠粉去除未发生反应的酸液.
5, 3%酞丁胺软膏 系一种a一醛酮缩硫脲衍生物,对病毒性皮肤病有满意疗效.每天外用2～3次,4周一疗程.
6, 5%无环鸟苷软膏 抑制病毒DNA的复制.每天3次.
7, 素高治肤（solcnderm） 系一含硝酸,醋酸,乳酸,草酸等多种酸的复合外用制剂.用涂棒点于整个疣体1-3次,至变成灰白色或微黄色,3-5天复查,可重复1次.
8, 复方香叶天竺葵油 系一含香叶天竺葵和鸦胆子等多种中药挥发油和提取物,具有对疣组织的剥脱和刺激作用.每日涂药3次,注意保护周围正常皮肤粘膜,2周为一疗程,隔1周可再用1疗程.
9, 二硝基氯苯（DNCB） 通过致敏激发局部的迟发型超敏反应.用后局部烧灼感和湿疹样反应较重,且可能有潜在的致癌性,故要慎用.有作者推荐与激光等联合使用,获较满意效果.
（二） 物理疗法
1, 激光 利用其热效应,使病变组织因高温而气化.注意不要过度治疗,否则易致疤痕形成.CO2激光可用于治疗任何部位的疣.Rb-YAG激光对尿道近端2／3部的疣及一些粘膜部损害尤为适用.有人在用CO2激光治疗尖锐湿疣的同时,采用CO2激光浅表凝固法处理亚临床感染病灶以及疣体周围2cm的范围,可减少尖锐湿疣复发.
2, 电烧灼或电干燥 使细胞变性,坏死,以清除疣体,带有心脏起搏器的病人或接近肛门边缘的疣,禁用电干燥法.
3, 冷冻 一般采用液氮,亦可用CO2干冰,使疣组织坏死要持续到全部皮损冻结冰球,基底部见到一受冻皮肤晕为止.冷冻范围扩展至疣体周围1－2cm的正常皮肤则效果更佳.粘膜部冷冻要特别慎重,以防溃疡等严重并发症.
4, 同位素:90Sr每次5Gy,共用5次,以后每次10Gy,至55Gy为一疗程.
5, 微波 局麻,用治疗仪之针状辐射器刺入疣基底部.微波输出功率40－50W,每点持续2秒,见组织凝固发白,赘生物去除.
（三） 外科治疗
1, 手术切除 应用于较大的损害,但易复发.并要注意减少形成疤痕.有人认为对包皮过长的患者进行包皮环切术,有助于防止或减少尖锐湿疣复发.
2, 刮除 常规消毒,以2％普鲁卡因行基底麻醉,然后用外科刮匙快速刮除疣体,压迫止血并立即涂擦40％三氯醋酸.
3, 剪除法 用于治疗数目少于4个,病损直径小于10mm的疣.以肛门周围或肛管内疣效果较好.在局麻下进行,沿疣的基底部剪除疣体,从后向前剪,以避免渗出物和血液影响手术进程.
（四） 局部注射
1, 干扰素 具抗病毒,抗增殖及免疫调节作用.推荐用а-2a基因工程干扰素治疗,以100万U用注射用水或生理盐水0.5～1ml稀释,均匀注射于各病损基底部,隔日注射,每周3次,共注9次.
2, 争光霉素 抑制DNA合成及部分抑制RNA合成.以0.1%溶液注入疣体基底部,每次总量限在1ml.
3, 5一氟尿嘧啶 常规消毒,将药液125mg注入基底部,再用软膏外敷于疣体.
（五） 全身治疗 目前多与局部治疗联合使用,可起辅助治疗作用.可酌情选用聚肌胞,干扰素,胸腺肽（素）,病毒唑,每日或隔日肌肉注射,或者局部损害部位作皮下注射.也可采用香茹多糖等口服.左旋咪唑的疗效尚有争论.
（六）孕妇尖锐湿疣 据调查孕妇的患病率为1.5%～2.5%,另有人报道,孕妇尖锐湿疣占女性患者的11.33%.妊娠时尖锐湿疣增殖较快,疣组织较大,较脆,有人认为与妊娠时孕妇血中雌激素,孕激素升高有关.较大的疣体可妨碍分娩,分娩时疣体外伤可引起大出血和感染.治疗上以冷冻,激光,微波,手术,外用三氯醋酸为主,忌用足叶草脂,5一氟尿嘧啶,干扰素等药物.如果疣体巨大阻塞产道或有引起大出血的可能时,则以剖腹产为宜；不推荐为了预防新生儿感染HPV而行剖腹产. 注意新生儿经产道可以感染病毒,有引起新生儿喉部乳头瘤病的可能,国内有因此发生喉部堵塞窒息死亡的报道.
（七） 中医药治疗
1, 内服药 本病主要辨证为湿热感毒,蕴结肌肤.治宜清热除湿,解毒化瘀.方用茵陈15g,黄柏10g,龙胆草10g,生苡米30g,猪苓30g,板蓝根30g,马齿苋30g,珍珠30g,红花10g,香附10g,牛膝10g,炒皂刺10g.
2, 外用药
（1） 外洗药：以上药方可煎服后,药渣再煎 一次,待温后洗患处.或用下方煎水,先熏后洗患处：板蓝根30g,狗脊30g,地肤子15g,木贼15g,香附30g,百部15g,川椒15g,明矾10,藁木15g,红花15g,炒皂刺20g.
（2） 外涂药：鸦胆子油点涂患处,要注意保护周围皮肤粘膜.
3, 针刺疗法 局部消毒,以2寸银针从疣体顶端做正直进针,直到底部,快速捻转30次,同时提插施行“泻针”手法,出针后放血2-3滴,再于疣底平行皮面沿疣底长轴进针,施行同样手法,2周1次.
（八）有关尖锐湿疣复发的问题： 在治疗上尖锐湿疣复发是最大的问题,有人认为在3个月内最低复发率为25%,目前各种治疗的都不能完全防止尖锐湿疣复发,有人推测HPV感染后可能终身潜伏该病毒.减少和预防尖锐湿疣复发要注意的几个事项：
1,彻底治疗,包括显性感染和亚临床感染.注意其他发病部位的治疗,包括子宫颈,阴道,肛门,直肠,尿道.
2,对可能伴发的其他性病,也要及时有效地彻底诊治.
3,定期门诊复查,尽早治疗.
4,动员性伴检查,治疗,防止再感染.
5,联合治疗,尽量消除HPV病毒.