胃泌素瘤,卓－艾氏综合征,消化性溃疡,溃疡

病情分析：
症状体征
　　胃泌素瘤病人最常见的临床表现是消化性溃疡,见于90%～95%的胃泌素瘤病人,其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似,但症状呈持续性和进行性,对治疗的反应较差.胃泌素瘤病人上消化道溃疡的分布与普通消化性溃疡相近,大约75%的胃泌素瘤病人溃疡位于十二指肠第1 段,胃溃疡较少见.约有1/2～2/3 的胃泌素瘤是恶性的,胃泌素瘤恶性程度最可靠指标是他们的生物学行为,即肿瘤是否有转移,而组织学改变与生物学活性则无明显联系.恶性胃泌素瘤通常为无痛性,生长缓慢.但是,有一小部分胃泌素瘤病人的肿瘤生长迅速且较早发生广泛性转移,可转移到局部淋巴结,肝,脾,骨,纵隔,腹膜表面和皮肤.十二指肠胃泌素瘤通常转移到局部淋巴结,较少转移到肝脏.前瞻性研究表明,淋巴结转移与肝脏转移的胃泌素瘤病人的临床过程存在差异.手术发现仅有局部淋巴结转移而肝脏无转移的病人很少因肿瘤侵袭导致死亡,其存活期常达到或超过25 年无肿瘤进展倾向.事实上,淋巴结转移的胃泌素瘤病人和手术未发现肿瘤的病人临床过程相似.相反,有肝转移的病人预期寿命明显缩短,平均约为8年,常因肿瘤渐进性生长而导致肝功能衰竭.
　　有转移的胃泌素瘤病人血清HCG 以及α,β亚单位水平常增加.20%的恶性胃泌素瘤病人血清α-HCG 水平增加,有广泛转移的胃泌素瘤病人α-HCG 水平显著增加,而良性胃泌素瘤病人血清α-HCG 水平无增高.
　　胃泌素瘤病人溃疡常单发但也可多发.与普通消化性溃疡相比,胃泌素瘤溃疡可位于十二指肠的第2,3 或第4 部,甚至见于空肠.一组回顾性调查显示,14%的溃疡位于十二指肠第1 部远端,11%位于空肠.胃泌素瘤病人溃疡常中等大或较小(直径小于10mm),但少数溃疡较大,直径超过20mm.手术后易于发生吻合口近端或远端溃疡,且常伴发严重并发症如出血和(或)穿孔.胃泌素瘤病人可发生反流性食管炎,食管溃疡和食管狭窄.由胃泌素瘤病人引起的消化性反流疾病较多见且严重.
　　1/3 以上的胃泌素瘤病人出现腹泻,且可先于消化性溃疡症状8 年之久.大约有7%的胃泌素瘤病人发生腹泻而无溃疡病.腹泻主要是由于上消化道中大量的盐酸引起.通过抽吸胃中胃液可减少或消除腹泻.循环中的胃泌素可能直接影响小肠黏膜的分泌和吸收,尤其是血管中过高的胃泌素可增加肠道分泌K+及减少空肠对水,钠的吸收,这些都可导致腹泻.普通十二指肠溃疡病人血清胃泌素及胃酸分泌率皆正常,他们通常不发生腹泻.这也是该理论的支持依据.少数胃泌素瘤病人出现脂肪泻.引起脂肪泻的机制与下列因素有关：
　　1.脂肪酶极易被上段小肠的大量盐酸酸化,发生不可逆变性而失活.脂肪酶灭活后不能将三酰甘油水解成甘油二酯,单酸甘油酯和脂肪酸,造成脂肪吸收障碍.
　　2.小肠内的低pH 使得某些初级胆酸不能溶解,脂质微团形成减少,而后者是脂肪酸和单酸甘油酯吸收所必需的.胃泌素瘤病人可能有维生素B12 吸收不良,这与内因子无关,虽然胃分泌内因子的功能正常,但小肠内低pH 却影响了内因子促进远端空肠吸收维生素B12的功能,当肠腔pH 调整到7 时,此功能则重新恢复.

指导意见：
内科治疗 胃泌素瘤患者内科治疗的主要目的是减轻临床症状,抑制胃酸分泌和防止消化性溃疡,治疗的基础是抑制胃酸分泌药物的使用.所有胃泌素瘤患者都应周期性滴定胃酸浓度以决定制酸药的用量,应达到在下一次给药前将胃酸分泌降至低于10mmol/h 水平.
　　(1)质子泵抑制药：质子泵抑制药奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,雷贝拉
　　唑,埃索美拉唑通过与壁细胞的H+-K+ATP 酶不可逆结合而有效地抑制胃酸分泌,其效果可持续超过24h,很多患者可每天给药一次.
　　胃泌素瘤患者开始治疗时可用奥美拉唑60mg 1 次/d,兰索拉唑45mg 1 次/d,或雷贝拉唑60mg 1 次/d.某些病人治疗初期就需较大剂量,但一旦胃酸分泌被控制,通常可将药物逐渐减量.例如,一个研究中包括37 例使用大剂量奥美拉唑的胃泌素瘤患者,近2 年的研究发现近50%的患者可将维持量减至20mg 1 次/d.总之,合并MEN-I 综合征,严重胃食管反流病或有部分胃切除史的患者中95%都可将药物安全减量.每位患者药物减量前都应测定胃酸分泌量2 周,若症状复发或胃酸分泌量在下一次给药前＞10mmol/h 则必须恢复原剂量.
　　(2)H2 受体拮抗药：H2 受体拮抗药的问世,使胃泌素瘤病人的内科治疗成为可能.H2 受体拮抗药可缓解症状,减少酸分泌和治愈溃疡.西咪替丁是第1 个被证明有效的H2 受体拮抗药,可治愈80%～85%的胃泌素瘤病人的溃疡,雷尼替丁和法莫替丁同样有效.治疗本病时,H2 受体拮抗药的用量比普通十二指肠溃疡大得多.为使病人的胃酸分泌减少到满意水平(低于10mmol/h),每天H2 受体拮抗药的平均用量为：西咪替丁 7.8g(1.2～13.2g),雷尼替丁2.1g(0.6～3.6g),法莫替丁0.24g(0.08～0.48g).H2 受体拮抗药对血清胃泌素水平和胃泌素瘤的生物学行为无影响.胃泌素瘤病人对H2 受体拮抗药治疗开始敏感而后耐药者并不少见.经过长期治疗观察,发现50%的病人对H2 受体拮抗药治疗失败,且经H2 受体拮抗药治疗后,其症状控制与否与溃疡治愈或复发无明显相关.因此,有学者建议H2 受体拮抗药或其他制酸剂的使用剂量应使服用下一次制酸剂前1h 的胃酸量低于10mmol/h.H2 受体拮抗药与抗胆碱能药物联合应用可增加H2 受体拮抗药减少胃酸分泌的疗效.
　　(3)奥曲肽：通过直接抑制壁细胞及胃泌素释放而减少胃酸分泌,天然奥曲肽因半衰期太短而限制了其应用.人工合成的奥曲肽类似物半衰期达2h,可皮下注射.可降低血清胃泌素浓度16h,降低胃酸分泌18h,其长期应用与奥美拉唑相比并无优越性,但可用于短期内需胃肠道外给药的制酸剂治疗的胃泌素瘤患者.
生活护理:
祝你早日康复