风湿痛发烧

病情分析：
风湿一词起源于古希腊.公元前4世纪,《希波克拉底全集》有关人体解剖一文中认为：人体的体液由于湿冷而下注于四肢,内脏引起疾病,即为风湿.
　　我国《黄帝内经》（公元前5世纪）也把风寒湿三气杂合称为痹.因为风湿病大多累及关节而引起疼痛,所以风湿一词一直沿用至今.在现代医学概念中风湿病是风湿性疾病的简称,泛指影响骨,关节,肌肉及其周围软组织,如滑囊,肌腱,筋膜,血管,神经等一大组疾病.
　　风湿在医学上是指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛.风湿性疾病则指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织,包括肌,韧带,滑囊,筋膜的疾病.关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍,呈发作与缓解交替的慢性病程,部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭.
　　①人体感受风,寒,湿邪而致身痛或身重,关节疼痛,屈伸不利的疾病.见《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿.此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也.可与麻黄杏仁薏苡甘草汤.”“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之.”“风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之.”
　　②感受风湿所致的多种病症.《诸病源候论·风病诸候》：“风湿者,是风气与湿气共伤于人也.其状令人懈惰,精神昏愦,若经久,亦令人四肢缓纵不随,入藏则喑哑,口舌不收；或脚痹弱,变成脚气.”
　　风湿病包括的疾病甚多,它是指一大类目前病因与发病机制尚未研究清楚,以损害滑膜,软骨,骨,关节,肌肉,韧带等为主,且可侵犯多个系统的全身性疾病.过去曾狭义地称之为“腋原病”,“结缔组织病”.

指导意见：
（1）一线药物----非甾体类抗炎药：
①水杨酸类：如阿司匹林,有消炎及镇痛作用,所用剂量既不产生副作用又能控制症状为最适合.成人量每日2～5g,小儿减半,每隔4～6小时1次,饭后服用.症状控制后剂量减半.消化道副作用严重时,可用肠溶性阿司匹林,本药副作用甚多,常见恶心,呕吐,胃部不舒.据报导,70%病例引起溃疡病,大便隐血阳性.本类药不宜与吲哚类药合用,因易引起药物拮抗作用.肝,肾功能较差或有出血倾向的患者不宜用该类药.
②吲哚类：具有消炎,镇痛及解热作用,其作用较阿司匹林,保泰松强.消炎痛每次25mg,每日2～3次,饭后或餐中服用,每日最大量150mg,小儿慎用或忌用.副作用：主要出现胃肠道疾病和消化性溃疡,以及其大脑功能障碍,常见眩晕,头痛,抑郁,幻觉等症状.因此孕妇,哺乳期妇女,震颤性麻痹,精神病,癫痫史,胃及十二指肠溃疡活动性或复发等患者,禁用本药.少数人对肝功有影响,中性粒细胞减少及过敏反应.长期服用对肾有损害,应密切观察.
③丙酸类：能消除僵硬及疼痛,改善握力和关节屈伸,其消炎,镇痛,解热作用与阿斯匹林相似.在患者不能耐用阿斯匹林时可试用.布洛芬0.2g／次,每日3次.萘普生0.25g／次,每日2次.酮基布洛芬（优布芬）0.5g／次,每日3次.饭后服,副作用较小.优布芬作用与布洛芬相同,但作用较强,副作用更少,偶有消化不良,皮疹,消化道溃疡及出血,转氨酶升高.
④苯乙酸类：芬布芬0.3g／次,每日3次.双氯灭痛0.25g／次,每日3次.
⑤噻嗪类：炎痛喜康为抗炎镇痛药,为目前较好的长效抗风湿药,疗效略强于消炎痛,用量小,作用迅速而持久,用量为20mg／日,1次服,副作用少.必要时可增至40mg.偶见头晕,浮肿,胃部不适,腹泻或便秘等副作用.
（2）二线类药物（DMARD）：又称为改变病情药物.
①金制剂：金制剂治疗RA的机理尚未完全清楚,可能为干扰细胞的生化反应,对RA的关节疼痛及晨僵有明显的改善,血沉,类风湿因子及C反应蛋白有下降,有效率70%～80%,而完全缓解率仅20%～30%.由于见效较慢,目前多主张作为维持治疗.副作用：在体内蓄积,且缓慢地从肾脏排泄到体外,影响白细胞,引发蛋白尿.需定期复检尿常规,肾功能.价格较昂贵.
②青毒胺：为疏基的氨基酸药,治疗RA有一定效果.一般认为该药疗效比金剂为高,但需1～3月才能见效,所以该药应与控制症状的药合用.目前主张从小剂量开始,逐渐增加剂量,疗效不减低而副作用减少.第一个月为125mg／次;第二个月每次250mg,每日2次直至每日总量达到500～750mg,以6个月为1个疗效.若6个月无效则停用.若效果好,则可减量,直至维持量,每日125mg即可.该药毒性大,起效慢,约在6周以后起效,以小剂量,慢慢加为原则,每隔2周检查血,尿常规及血小板.若白细胞低于4000／mm3,血小板少于8万／mm3,或尿蛋白每天超过1g,或出现血尿者,均应停药.
③氯喹：为抗疟药物,每日25mg.疗效一般在治疗1～3个月后出现.服药前应先作眼科及心电图检查.副作用为胃肠道症状,恶心呕吐,食欲不振,视力模糊,容易引起视网膜病变及心功能不全等.
④免疫抑制剂：这类药常用的有环磷酰胺,苯丁酸氮芥,氨甲喋呤,硫唑嘌呤等,又称细胞毒药物.
甲氨喋呤：具有免疫抑制与抗炎症的作用,国外近年来应用较环磷酰胺广泛,认为见效较快（4～6周）,副作用并不比环磷酰胺高,而远期无致癌作用.主张小剂量静脉滴注,但口服片剂方便,安全,每周服1次,剂量由7.5～10mg为宜.副作用：恶心,呕吐,口腔溃疡,腹泻,白细胞减少,药物性间质性肺炎,肝脏纤维化等.肝,肾损害者及孕妇不宜应用.
硫唑嘌呤：每次50mg,每日2次,症状好转后,渐减量,以原剂量的1／2～1／3维持3～6个月或更长.副作用：恶心呕吐,皮疹,药物热,肝损害,黄疸,白细胞减少.用药期间应定期检查血,尿常规及肝,肾功能.
环磷酰胺：对免疫系统各阶段都有影响,减少辅助性T细胞,对B细胞有抑制作用,因而使体液免疫降低.此药国内使用较多,剂量为100mg,每日1次口服或每次50mg,每日2次口服;或0.2g加入10～20ml生理盐水中静脉注射,每周1次,症状好转后改口服.一般从第6周病开始好转.维持量为原剂量的1／2～1／3,至少3～6个月或更长.副作用：恶心,呕吐,脱发,白细胞,血小板下降,甚至血尿,闭经,精子生成缺陷等.用药时应保持尿量1500ml／日以上,否则尿中浓度过高对尿路粘膜有刺激作用,甚至引起出血性膀胱炎.
其他一些细胞毒药亦可用于RA治疗,较常用的有苯丁酸氮芥,氯奎以及环孢素A,这些药未必比前述药疗效好,且副作用亦很明显,故使用不多.细胞毒药均有较多副作用,使用时应严格掌握适应症：①有严重的关节外表现,如血管炎,肺纤维化及多发性类风湿结节.②常用药物无效而多关节炎症状明显.③伴高丙球血症,抗核抗体阳性及类风湿因子强阳性.④类固醇激素撤药困难,此类药一般见效均较慢,约2～3周后才能见效,故主张与糖皮质激素联合使用,且宜选择毒性小,价格低的药物.
（3）三线药——肾上腺皮质激素：关于激素的应用,在本病治疗上的作用机制及适应症等,各家说法不一.最新学说,又对其治疗本病作用,地位重新评价,因为它虽能起到止痛,消炎的作用,但不能根治本病,也不能抑制疾病的发展,长期服用带来不良反应较多,而且停药又困难,临床上颇为棘手.因此如何合理正确使用激素,使激素在治疗本病中起到恰到好处的作用和效果,是值得临床医师去探索研究的.一般认为：
①肾上腺糖皮质激素：治疗RA控制症状有显著疗效,但不能阻止病情进展,因此,不是首选药,且长期使用副作用多,故应严格控制适应证.下列情况可以选用：a.严重活动的RA伴发热等全身症状;b.严重血管炎,心脏损害,肺胸膜急性损害及眼部并发症;c.严重关节炎用其他药物无效;d.作为用免疫抑制剂过渡使用.此类药物多主张小剂量短疗程使用,地塞米松副作用比强的松小,而激素的递减,强的松容易减量,而地塞米松较难撤减.一般常规用量是强的松5～10mg,每日3次,口服,或地塞米松0.75mg,每日2～3次,口服.症状改善后改为维持量,每日1次强的松5mg(生理剂量),然后逐渐微减至停服.也有主张大剂量使用的,以每日每公斤体重1mg计算,取效后逐渐减量.
②局部封闭治疗：关节腔内注射,应从严掌握指征：a.激素撤减过程中;b.患有严重胃病者,口服药困难时;c.某个关节肿痛较甚,且要影响邻近关节的功能活动时.常用醋酸曲炎舒松-A注射液,每关节10～15mg,小关节减半;或醋酸氢化可的松昆悬液,每关节25～50mg,每周1～2次,6个月内,均不宜超过10次为宜.应严密消毒,要防止继发感染.
（4）免疫调节剂：这类药主要促进细胞免疫,纠正免疫紊乱,单独应用疗效不肯定,一般与其他抗风湿药联合用,常用的药物有左旋咪唑,胸腺素,转移因子等.
①左旋咪唑：其作用是促进免疫功能,并能减轻疼痛及缩短关节僵硬时间.用法：第1周每日1次50mg;第2周每日2次,每次50mg;第3周每日3次,每次50mg.副作用：恶心,眩晕,嗜睡,视力减退,过敏性皮疹,粒细胞和血小板减少,蛋白尿,肝功能损害等.
②转移因子（TF）：调整免疫功能,每周2u腋下皮内注射,亦可肌注.副作用：注射部位有 胀痛感,个别有皮疹,或短暂发热反应.
生活护理:
1,综合治疗.减轻或消除关节的肿胀,疼痛和晨僵;
　　2,控制病情的免疫病理进展与活动度,力求病情长期得到控制;
　　3,预防感染和关节炎的加重或恶化;
　　4,调整免疫,增强体质与免疫力,巩固治疗效果;
　　5,预防关节功能不全和残疾,改善和提高生活质量,恢复关节功能及劳动力.