病情分析：
支气管哮喘反复发作对患儿生长发育和生活,学习影响较大,应尽早进行预防.
避免接触过敏原和找出诱发因素 治疗要详细了解每次发病的诱发因素及发病细节,注意预防呼吸道感染,消除病灶(如及时治疗鼻窦炎,鼻息肉,扁桃体炎,龋齿等),避免过劳,淋雨,奔跑及精神情绪方面的刺激.应尽量避免接触和及时处理已知过敏原,如接触花粉,应用阿斯匹林等药物,有条件可以改善环境或易地生活.
免疫疗法 分非特异性免疫疗法和特异性脱敏疗法.近年来有用胸腺肽,灭活卡介苗,气管炎菌苗,核酪,麻疹疫苗,胎盘脂多糖等方法.这些治疗的目的是刺激机体免疫功能,增强淋巴细胞增殖,产生非特异性IgG,从而提高患者机体的免疫功能.
另一类即脱敏疗法,适用于外源性哮喘.系针对引起机体过敏反应的某些变应原,采用自小剂量开始,逐步增加浓度,使体内反应素IgE下降,达到病因治疗和病因预防的双重作用.脱敏疗法一般应坚持2～3年,对单一过敏原过敏者疗效较好,儿童效果比成人好.但由于过敏原种类繁多,平日有些变应原如尘土,螨,花粉及霉菌等几乎无处不在,防不胜防,故对其治疗地位仍有争论.
卡慢舒溶液是最近制成的免疫促进剂和调节剂,其主要成分为羧甲基淀粉钠,动物实验及临床应用显示对反复呼吸道感染小儿及哮喘患儿有改善细胞及体液免疫功能,从而增加机体抵抗力的作用.用法：22.5%卡慢舒溶液1～4岁7ml/次,～7岁10ml,～14岁15ml,每日3次,3～6月为一疗程.
防止病毒感染 呼吸道感染尤其是RSV感染和小儿哮喘发作有密切关系,故防止病毒性呼吸道感染很重要.目前国内外有效抗病毒药物较少,常采用：①干扰素,有广谱抗病毒作用,有用干扰素气雾剂防治病毒性呼吸道感染,阻止哮喘发作的报道,但来源困难,价格昂贵,且疗程越长,副作用日见增多;②病毒唑气雾剂,对防治感染性哮喘取得一定疗效,可自鼻中滴入,或气雾吸入,每日2～3次.
稳定细胞膜 通过稳定肥大细胞细胞膜,抑制肥大细胞脱颗粒,从而阻止化学介质释放,可达到预防哮喘发作的目的.①色甘酸钠是首选预防药.此药在肠道不吸收,需半粉剂20mg,置于喷雾吸入器吸用,每日3～4次.一般在2～4周后可发生作用,疗程4～6月.但此药无舒张支气管作用,对急性发作无效.有个别病儿吸入此药反可诱发支气管哮喘.②酮替芬(ketotifen),可口服,亦有稳定肥大细胞细胞膜作用及抗组织胺作用,适用于所有类型哮喘.剂量为0.08～0.12mg/kg/d,至少服6～12月,但此药舒张支气管作用亦不强,目前已作为预防哮喘发作而广泛应用,副作用有嗜睡,头晕,困乏等,儿童比成人少见.
锻炼身体 体格锻炼对长期患哮喘的儿童极为重要,可与药物治疗同时进行.体格锻炼可促进血液循环及新陈代谢,改善呼吸功能,增强肌肉张力,提高机体对温度和外界环境变化的适应能力,参加体育锻炼还可促进食欲,保持精神愉快,提高机体的抗病能力.此外,还应建立规律的生活制度,因地制宜循序渐进地增加运动量,进行冷水洗脸,洗脚等锻炼,及夏季参加游泳活动等均为有益的锻炼方式.只要在医生指导及一定药物的治疗下,持之以恒,体育锻炼是预防哮喘发作,调节机体机能状态的重要措施.
中医中药治疗 在发作间隙期中医主张扶正培本,加强健脾益气补肾之法.用传统的“冬病夏治”,“夏病冬治”法已被广泛采用.
减少病儿的精神刺激和思想负担 哮喘也是一心身性疾病,由于哮喘的发病与神经系统兴奋性有关,因此医务人员必须告诉家长对待哮喘患儿应避免以下两种不正确倾向：①过分宠爱和迁就,结果使患儿逐渐形成不正常的性格,疾病可随情绪变化而波动;②对病孩关心太少,甚至对其产生厌弃和冷淡的态度,以致增加病儿心理上的压力,对病情不利.患儿也往往因病假缺勤,学习和体育锻炼方面的压力大,如不能正确处理,则会增加其精神负担,故对哮喘患儿,应在一定的医务人员监督下,鼓励他们多参加集体活动,学会自我管理,每天记录哮喘日记,提高战胜疾病的信心.医生还应对家长和患儿(年长儿)详细解释引起哮喘的发病因素和防治措施,鼓励家长,患儿与医生密切配合共同战胜疾病.患儿只要坚持治疗,多可减少发作直到基本痊愈.也有不少患儿由于自身体质改善及环境变更,至青春期获得自然痊愈.
儿童哮喘的转归一般较好,死亡率约为2～4/10万;哮喘的预后往往与起病年龄,病情轻重,病程长短以及是否有家族遗传史有关.据国外材料统计,80%病儿到青春期可完全治愈,70%在10岁以后停止发作.但有些学者认为,虽然这些患儿临床已无症状,但有的仍有气道高反应性,故只有临床症状消失的同时,呼吸功能检查完全正常才能称为痊愈.
有关青春期后症状好转或停止发作的原因,可能与①青春期后神经内分泌功能基本成熟,特别是肾上腺皮质功能的正常使哮喘得以控制;②体内存在的过敏原和过敏状况,随年龄增长以及经脱敏疗法,使机体免疫调节功能改善,体内IgE水平降低;③随环境条件改善,避免和过敏原的接触;④随年龄增长及体格锻炼增强了体质,同时也增强了机体抗感染及抗病能力,从而减少和控制哮喘发作.
指导意见：
1.哮喘治疗的目标
(1)尽可能控制哮喘症状,包括夜间症状.
(2)使哮喘发作次数减少,甚至不发作.
(3)维持肺功能正常或接近正常.
(4)β2受体激动药用量减至最少,乃至不用.
(5)药物的副作用减至最少,甚至没有.
(6)能参加正常的活动,包括体育锻炼.
(7)预防发展为不可逆气道阻塞.
(8)预防哮喘引起死亡.
上述治疗目标的意义在于强调：①应该积极地治疗,争取完全控制症状.②保护和维持尽可能正常的肺功能.③避免或减少药物的不良反应.为了达到上述目标,关键是制定合理的治疗方案和坚持长期治疗.吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施.
2.急性发作的治疗
(1)治疗目的：①尽快缓解气道阻塞;②纠正低氧血症;③维持合适的通气量;④恢复肺功能,达到完全缓解;⑤预防进一步恶化或再次发作;⑥防止并发症;⑦建立系统长期的治疗方案,争取达到长期稳定.
(2)治疗措施：
①一般措施：
A.纠正低氧血症：严重的低氧血症可导致多器官功能损害,甚至死亡.应尽快吸氧(鼻管或面罩),通常需要吸入比较高的氧流量(3～8L/min)才能纠正低氧血症,使血氧饱和度达到95%以上.
B.注意液体补充,避免痰液黏稠.但补液量不宜过多,以免诱发急性肺水肿.
C.监测血钾浓度：糖皮质激素及β2受体激动药均可引起低钾血症,故用药过程中应监测血钾浓度,根据血钾水平予以补钾.
②迅速缓解气道痉挛：
A.β2受体激动药：首选雾化吸入作为第一线治疗.
a.常用药物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林雾化液.
b.剂量：每次150μg/kg,每次最高剂量为5mg,加生理盐水至总容量为3ml.
c.给药方法：用高流量氧气(6L/min以上)或压缩空气驱动 (有低氧血症者强调用氧气驱动)进行雾化吸入.
d.注意事项：吸入频度及间隔时间取决于发作的严重程度及对初始治疗的反应,重度及危重发作者目前主张高剂量,短时间间隔雾化吸入短效β2受体激动药(高剂量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg;短时间间隔是指开始治疗1～2h可每20分钟雾化吸入一次,甚至持续雾化吸入),好转后逐渐延长间隔时间,视病情需要改为每1～6小时一次.在无条件进行雾化治疗时,可用沙丁胺醇定量气雾剂或特布他林定量气雾剂加储雾罐吸入,对于轻度及中度发作,沙丁胺醇气雾剂剂量为2～4喷/次,而重度及危重发作时,通常需要加大剂量,儿童可用至每公斤体重1喷,最大剂量为每次10喷.
静脉注射β2受体激动药的支气管扩张作用并不优于吸入药物,且易产生手颤,心率增快,心率失常等不良反应,故不宜常规使用,仅用于：哮喘严重发作,已出现呼吸浅弱,甚至昏迷或呼吸心搏骤停;经雾化吸入足量β2受体激动药加抗胆碱能药物及全身使用皮质激素未能控制喘息症状者.静脉滴注沙丁胺醇推荐剂量为0.1～0.2μg/(kg·min).在无上述药物的医疗单位,可使用肾上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射,但有明显的心率增快,血压升高等不良反应,而且维持作用时间短(<1h).
B.抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物的支气管扩张作用不如β2受体激动药,且起效慢,故不推荐单独使用.但在吸入β2受体激动药的同时,联用抗胆碱能药物可增强支气管扩张作用并延长作用时间,通常不会增加不良反应.
a.常用药物：0.025%异丙托溴铵(溴化异丙托品)雾化液.
b.剂量：儿童每次5～10μg/kg(因雾化吸入异丙托溴铵安全性好,故可按<4岁每次0.5ml,>4岁每次1ml粗略计算).
c.给药方法：加入β2受体激动药中同时雾化吸入,每4～6小时1次.
d.注意事项：对重度及危重哮喘发作开始治疗时如需每20分钟吸入1次速效β2受体激动药,则前3次均联用异丙托溴铵(溴化异丙托品),能取得更佳的临床效果.轻度哮喘急性发作一般仅需单独吸入β2受体激动药,而中重度发作建议常规联用β2受体激动药加抗胆碱能药物.
C.茶碱：茶碱在哮喘急性发作中的作用一直有争议.目前认为,在吸入足量β2受体激动药的基础上再用茶碱不能增加支气管扩张效果,却有增加副作用的危险,通常在急诊室治疗的前4h不推荐使用.但对于因重度及危重哮喘发作而需住院的病人建议静脉使用氨茶碱.
a.常用药物：氨茶碱.
b.剂量：5mg/kg,最大剂量为250mg加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射时间不得少20min),继之以0.5～1mg/(kg·h)的速度静脉滴注维持,每天剂量控制在10～15mg/kg以内.
c.注意事项：静脉使用茶碱前必须强调详细询问用药史,避免因重复使用而引起茶碱中毒.有条件的单位应该进行血茶碱浓度监测,指导临床用药剂量的调整.
D.糖皮质激素：哮喘急性发作时全身使用激素的指征：中-重度哮喘发作;对吸入β2受体激动药反应不佳;已长期口服激素的基础上仍出现病情恶化;既往有因哮喘急性发作而导致呼吸衰竭或需口服激素的病史.
a.常用药物：琥珀酸氢化可的松,甲泼尼龙.
b.剂量：琥珀酸氢化可的松4mg/kg, 每6～8小时1次或甲泼尼龙1～1.5mg/kg,每6～8小时1次静脉滴注或注射.
c.注意事项：地塞米松因其半衰期长,对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用较强,故不宜选用.激素的使用有利于症状的缓解和肺功能的恢复,一般在使用后3～6h开始有明显的平喘效果.应该连续使用至肺功能恢复到正常或个人最佳状态,而且PEF波动率正常后(通常在1周内)才开始减量停药.在减量停药过程中给予足量的吸入激素长期规律吸入.延误使用激素是哮喘死亡的重要危险因素.因此,对于有全身使用激素指征者强调及时,足量使用.
③人工通气：人工通气是抢救严重哮喘发作引起的呼吸衰竭的重要手段.目前尚未有公认的插管通气的指征.参考的插管通气指征：呼吸停止;血流动力学不稳定;进行性呼吸性酸中毒;顽固性低氧;神志改变;极度疲劳.
综合判断和动态观察治疗后的变化更有利于准确判断插管的合理时机.在综合判断时要注意下列因素：
A.神志状态：极度疲劳状态,嗜睡,意识模糊,甚至呼吸减慢,节律不规则时,应立即进行人工通气.切忌等到呼吸心脏停搏才考虑气管插管人工通气.
B.治疗后的反应：严重哮喘发作经积极系统治疗后病情进一步加重,应及早插管通气.
C.严重呼吸困难：如果主要表现为呼吸费力,而无明显疲劳或衰竭状态,可以在积极使用平喘药物的同时,试用无创鼻(面)罩正压通气,可以延缓衰竭的发生,为平喘药物发挥作用争取时间.但应用无创正压通气后有加重迹象者,应尽快插管.
D.发作的形式：快速起病的严重喘息,通常可通过积极的平喘治疗而缓解;慢性反复喘息和长期应用平喘药物的基础上的急性加重,对平喘药物反应较差,缓解也比较缓慢,所以宜尽早插管.
④其他的治疗及注意事项
A.抗生素并非治疗哮喘急性发作的直接措施,仅用于有发热,黄脓痰等提示合并感染的病人;
B.纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡,合并代谢性酸中毒时,应适当补碱;
C.综合治疗：包括气道护理,胃黏膜保护等;
D.吸入黏液溶解剂对治疗哮喘发作无明显效果,在重症发作中还可加重咳嗽或气流受限;
E.在哮喘急性发作时,无机械通气条件下禁用镇静剂.
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2009-12-29 17:57
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