小儿急性胰腺炎

病情分析：
急性胰腺炎为腹部外科常见病,近年来重型胰腺炎发病率逐渐增多.由于它对生理扰乱大,而且对各重要脏器损害明显,故死亡率甚高.有时可引起骤然死亡.重型胰腺炎死亡率为20％,有并发症者可高达50％.临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种.这种分类法固然可以说明其病理状况,但胰腺炎的病情发展不是静止的,随着胰管的梗阻程度,以及胰腺间质血管（动,静脉及淋巴管）的改变,其病理变化是在动态发展着.因此,以急性轻型胰腺炎和重型胰腺炎分类的方法,较适合于临床的应用.重型胰腺炎（如出血坏死型）临床医生往往十分重视,但轻型胰腺炎（如水肿型）亦不能忽视,它可以发展为重型胰腺炎.

指导意见：
1.急性胰腺炎的直接降温疗法：开始是通过手术在小网膜囊内放置带冷液循环系统的球囊,由球囊直接对胰腺接触降温.相继又出现通过腹腔镜直接放置球囊进行胰腺降温.苏联学者用冷冻治疗机对狗的正常胰腺进行试验,在100～37℃的不同温度下,观察冷冻对胰腺外分泌的影响.在35℃,25℃,15℃时,胰腺的结构与胰岛功能无明显变化,但胰腺外分泌受抑制.在5～15℃时腺泡组织被破坏,后由含有胰岛结构的结缔组织代替.在-20℃则出现胰腺急性水肿,间质性出血坏死,内外分泌功能均遭破坏.当胰腺温度维持在31℃时效果较好.
　　2.重症急性胰腺炎的冷冻外科治疗：此法系用超低温探头（-140℃以下）直接冷冻出血坏死的胰腺组织,有人造成狗的出血坏死性胰腺炎,进行冷冻试验,用-195.8℃冷探头进行全胰腺冷冻,10～15秒内形成5×3cm2的破坏区,经治疗的10条狗仅1例死亡.1989年苏联学者报道15例病人冷冻的结果：出血坏死性胰腺炎2例；脂肪坏死性胰腺炎12例；化脓性胰腺炎1例.与坏死灶相对应,分3～5个点进行冷冻,探头-195℃,时间为1～2分钟.并根据病情的需要对伴有胰头水肿引起黄疸时,加作胆囊造瘘术.在15例病人中仅死亡1例.
　　相反,亦有人的实验与此相反,经冷冻后胰酶的活性反而增加.追其原因可能是冷冻区边缘的部分细胞,在酶蛋白没有变性的情况下,细胞膜破裂使其释放入血液.但在急性胰腺炎时冷冻产生的血清酶活性的升高,与其对酶活性的抑制作用相比是微小的.
　　3.局限性胰腺坏死及胰周渗出：重型胰腺炎不仅胰腺自身有不同程度的坏死,而且胰周亦有大量的炎性渗出,同时伴有上腹部肌紧,压痛,体温升高,白细胞增高等,经B超或CT检查则见胰腺影像增大,有散在或局限性坏死区,在胰周围有较多的渗出.但坏死的胰腺及周围渗出是否有感染,对其治疗有迥然不同的观点.若无感染可采取姑息方法治疗,渗液可以逐渐吸收,胰腺小的坏死区亦可被吸收.若有感染则应予以相应的手术治疗.因此,对感染存在与否的鉴别甚为重要.可采取CT导向下对胰腺进行穿刺抽出坏死组织及液体进行鉴别.通过抽出物的性状,浓度,涂片,细菌培养,以决定区域性坏死及渗出液有无感染.但细菌培养不可能立即得到阳性或阴性的结果.此时应根据穿刺液的性状,腹膜炎的严重程度如腹膜炎局限于上腹抑或全腹,以及体温,血象的变化,以判断感染与否.有时抽出物很难以判断,为更慎重起见,可在全身大力支持下,合理应用抗菌素下对胰腺进行多次穿刺（CT导向）,以决定区域性胰腺坏死及周围炎性渗出有无感染.
　　总之,虽有局限性区域性胰腺坏死,又有渗出,若无感染,而全身中毒症状又不十分严重者,不需急于手术.若有感染则应予以相应的手术治疗.这一观点与急性出血坏死性胰腺炎的诊断一旦建立,立即手术有所不同.但必须认真,仔细地加强临床观察.