做完ERCP后开始腹胀腹疼三天后紧急手术

性别：女年龄：59岁

健康咨询描述：患者女，59岁。此前身体状况良好，体质较差，此次病情:
2月14日通过电话预约到台州医院专家方哲平处就诊，
已知有胆结石，想做取石手术，医生在基本问诊后就安排住院，办完住院手术后由杨健接诊，由于床位紧张，加上
预约核磁共振需一周，病人也无明显不适，就在医生建议下先回家，等21日再到院做检查。
21日到院仍由杨健接诊，白天做完一些常规检查，晚上做核磁共振检查，22日上午结果出来，胆囊炎症较重，结石
较多，怀疑胆管内有结石。在医生建议下决定当天下午做ERCP胆管取石手术，23日再做腹腔镜取胆手术。22日开始禁食，
22日下午约耗时50分钟做完ERCP手术，晚上开始腹胀腹疼，杨健诊断后加插导尿管，23日仍然腹胀腹疼，取消当天的腹腔
镜取胆手术，改定为25日。24日仍然腹胀腹疼，当天验血和做B超检查，后来看B超单上显示肠胃间有积液，期间只有杨健一个人
参与诊断，24日晚决定取消25日的原定手术。25日早上病人仍然腹胀腹疼难受，家属主动找到方哲平，要求他前来会诊，
因为病人从做ERCP手术后一直难受的情况告知他，他答应一会就过来看，在上午8:30左右方哲平前来诊断，诊断后没有
说明病情，决定立即手术，由于原定预约的手术已经取消，已经有其它人在手术中，只能等前面的人手术完成后再做。
此时病人已经禁食近四天，身体虚弱。10:30到手术室，在医生要求下补签了全身麻醉和输血的合同，手术中途王爱东与杨
健一起拿着病人的胆出来给家属看，（至此才知道王爱东是主刀医生及病人的主管医生，之前没有见过）并告知发现胆囊
十二指肠内瘘，腹腔内还发现有胆汁，说已经清理，没有说明出现胆汁的原因。告知手术有二个选择:一是修补十二指肠洞口，不做其它直接缝合，但再漏无法医治；二是修补十二指肠洞口，
关闭十二指肠与胃的通路，从胃另外开口接空肠，一次做彻底。并建议我们选择第二项，说这种手术成功率很高，不会有
后遗症。并补签了合同，另约好手术后直接送ICU病房。手术至下午5点左右完成，手术后王爱东亲口跟我们说，原以为一
小时就能做完，结果用了近6小时。说明手术事前准备不足，术前诊断不准，没有充分考虑病人体征是否适合做如此大的
手术，这为后来病人死亡埋下了伏笔。后来一直挂白蛋白及营养针，但十二指肠洞口一直无法修复，直至最后器脏感染
内脏衰竭死亡。到4月2日死亡，4月1日之前一直没有把病人可能无法医治的信息告诉家属，只说要补好营养，时间长点
就会恢复，而根据病人死亡后判断，内脏早已开始化脓。最后一周病人接在十二指肠的导流管一天都要流出2000-3000ML的
液体。
请帮我分析一下，整个过程是否存在医疗事故，问题出在那几个环节上。如需病历分析，我可以提供。上

想得到怎样的帮助：请帮我分析一下整个诊疗过程是否存在问题