肺部毛细血管渗血如何治疗？..

病情分析：
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可累及全身多个器官,但以肺结核最为常见.可扩散至全身长期潜伏,在机体抵抗力降低时发病,本病病理特点是结核结节和干酪样坏死,易形成空洞.虽然近二三十年来,发病率明显下降,但仍是目前常见,多发的慢性传染病之一.
临床上多呈慢性过程,少数可急起发病.常有低热,乏力等全身症状和咳嗽,咯血等呼吸系统表现.
结核菌抵抗力强,在阴湿处能生存5个有以上,但在烈日曝晒下2小时,5-12％来苏水接触2-12小时,70％酒精接触2分钟,或煮沸1分钟,能被杀死.而最简单的杀菌方法是将痰吐在纸上直接烧掉.
结核菌主要通过呼吸道传播.传染源主要是排菌的肺结核病人的痰.
临床表现
典型肺结核起病缓渐,病程经过较长.可有结核病接触史以及患有糖尿病,矽肺,长期应用糖皮质激素,免疫抑制剂等病史.但多数病人病灶轻微,常无明显症状.
发热是肺结核最常见的症状,多数为长期低热,全身毒性症状表现为午后低热,伴倦怠,乏力,夜间盗汗,食欲减退,妇女月经不调,易激怒,心悸,面颊潮红,体重减轻等.当肺部病灶急剧进展播散时,可有高热,妇女可有月经失调或闭经.
一般有干咳或只有少量粘液.伴继发感染时,痰呈粘液性或脓性.约1/3病人有不同程度的咯血.当炎症波及壁层胸膜时,相应胸壁有刺痛,为隐痛或针刺样痛,随呼吸和咳嗽而加重.慢性重症肺结核,呼吸功能减退,出现呼吸困难.当高热或广泛肺组织破坏,胸膜增厚时伴有气急.
分型:
Ⅰ型（原发性肺结核）系指原发结核感染引起的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核.大多发生于儿童,也可见于边远山区,农村初次进入城市的成人.症状多轻微而短暂,可有微热,咳嗽,纳差,盗汗,结节性红斑或疱疹性眼结膜炎等,有一部分现人可无症状.X线可见肺部原发灶淋巴管炎和肺门淋巴结肿大（“哑铃形”影像）.原发渗出性病灶多发于上叶下部,下叶上中部,病灶可自行吸收或钙化.
Ⅱ型（血行播散型肺结核）包括急性和亚急性或慢性两种类型,多由原发性肺结核发展而来,但成人更多见的是继发性肺或肺外结核病灶溃破到血管引起.多有高热,寒战,全身不适,消瘦,胃肠功能紊乱等症状.X线检查良性血行播散型肺结核示两肺野自肺尖到肺底,大小相等,均匀分布的小点状阴影,密度相等.慢性或亚急性型表现为两肺新老不一,分布不均,大小不等之结节阴影,多以中,上肺野为多.
Ⅲ型（浸润型肺结核）是继发型肺结核中最常见的类型,主要由内满腔热情性复发而引起,亦可因机体抵抗力下降,外源性重染而发病,变可因机体抵抗力下降,外源性重新感染而发病.病灶常位于上肺野,有渗出,浸润和（或）不同程度的干酪样病变,可有空洞形成.本型尚包括干酪性肺炎和结核球两种特殊类型.
Ⅳ型（慢性纤维空洞型肺结核）是继发型肺结核的慢性类型,多由各种肺结核发现不及时,治疗不规则,不乇底,延病情所致.纤维空洞长期存在,常伴有较广泛的支气管播散性病变及明显的胸膜增厚.肺组织破坏常较明显,伴有纤维组织日月显增生而造成患处肺组织收缩和纵隔,肺门的牵拉移位,邻近肺组织常呈代偿性肺气肿,最后可并发肺心病和呼吸衰竭.X线检查示广泛纤维性变,厚壁空洞及沿支气管播散病灶.
Ⅴ型（结核性胸膜炎）
治疗
抗结核化学药物治疗对结核的控制起着决定性的作用,合理的化疗可使病灶全部灭菌,痊愈.传统的休息和营养起着辅助作用.
治疗原则:对活动性肺结核必须坚持早期,联合,规则,足量,全程的用药原则.
常用抗结核药物
异烟肼（H,INH）,利福平（R,RFP）,链霉素（S,SM）,吡嗪酰胺（Z,PZA）,乙胺丁醇（E,EMB）,对氨基水杨酸（P,PAS）,卡那霉素（K,KM）,氨硫脲（T,TB1）,卷曲霉素（CP,CPM）,紫霉素（VM）,乙硫异烟胺（1314Th）和丙硫异烟胺（1321Th）,利福定（RFD）,利福喷丁（DL,473）和氨纱霉素（LM,427）.
短程化疗
联用INH,RFP等2个以上杀菌药,具有较强杀菌和灭菌效果,疗程6-9个月,INH,RFP,PZA和SM为短程化疗的主药.
对症治疗
高热时可用物理降温;止咳,化痰;小量咯血,如痰中带血无需特殊处理,必要时可用小量镇静剂,止咳剂,但年老体弱,肺功能不全者慎用镇咳药,以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢,使血块不能咳出而发生窒息;;不规则的轻微胸痛无需治疗.胸痛明显时可适当应用镇痛药.
手术治疗
已较少使用.手术指征为:厚壁空洞化疗长期不闭,仍然排菌者;直径＞3cm的结核球与肺癌鉴别困难者;继发支气管扩张长期排菌或咯血者;结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核者.
手术禁忌症有:支气管粘膜活动性结核病变,且不在切除范围之内者;全身情况差或心,肺,肝,肾有明显功能不全者;对侧肺内病变不稳定者.
什么是我国现行的肺结核分类法?
我国在建国后曾长期使用苏联制订的肺结核“十大分类法”,50年代后期已发现这分类法不很适用.1978年在柳州全国结核病防治会议上,制订了我国的肺结核分类法,在全国普遍应用,较能适应结核病防治称临床工作的需要.现介绍于下:
1.肺结核类型肺结核分为五型:
原发型肺结核(Ⅰ型):原发型肺结核为原发结核感染引起的临床病症.包括原发综合征及胸内淋巴结结核.并发淋巴结支气管瘘时;如淋巴结肿大比较显著,而肺内只有较少的播散性病变时,仍归本型.
血行播散型肺结核(代号:Ⅱ型):血行播散型肺结核包括急性血行播微型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性,慢性血行播散型肺结核.
浸润型肺结核（Ⅲ型）:浸润型肺结核是继发性结核的主要类型.肺部有渗出,浸润和(或)不等程度的干酪样病变,也可见空洞形成.此外,干酪性肺炎和结核球也属于此型.
慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型):慢性纤维空洞型肺结核是继发性肺结核的慢性类型.常伴有较为广泛的支气管播散性病变及明显的胸膜增厚.肺组织破坏常较显著,伴纤维组织明显增生而造成患处肺组织收缩和纵膈,肺门的牵拉移位,邻近肺组织常呈代偿性肺气肿.
结核性胸膜炎(Ⅴ型):结核性胸膜炎临床上已排除其它原因引起的胸膜炎,包括结核性脓胸.
2.病变范围及部位病变范围按左,右侧,分上,中,下肺野记述.上肺野:第二前肋下缘内端水平以上.中肺野:上肺野以下,第四前肋下缘内端水平以上.下肺野.中肺野以下.右侧病变记录在横线以上,左侧病变记录在横线以下,一侧无病变以“（-）”表示.
3.痰菌检查情况
痰菌检查为诊断和考核疗效的主要指标.痰菌捡查阳性,以(+)表示;阴性以(-)表示.必须注明痰菌检查的方法,以涂(厚涂),集(集菌)或培(培养)表示.如涂（+）表示涂片找到结核菌;集(-)表示集菌法未找到结核菌;培养(-)表示培养未分离出结核菌.痰菌明转似连续3个月检查;每个月至少一次涂片或集菌法检查（有条件者作培养）阴性为标准.病人无痰或末查痰时,应注明“无痰”或“未查”.
4.活动性及转归
在判断病人的活动性及转妇时,可综合病人的临床表现,肺内病变,空洞及痰菌等情况决定.
进展期:凡具备下述一项者属进展期.
①新发现的活动性病变;
②病变较前恶化,增多;
③新出现空洞或空洞增大;
④痰菌阳性.
好转期:凡具备下述一项者属好转期.
①病变较前吸收好转;
②空洞闭合或缩小;
③痰菌阴转(由阳性转为阴性).
稳定期:病变无活动性,空洞闭合,痰菌连续阴性(每个月至少查痰菌一次)均达6个月以上.如空洞仍然存在,则痰菌须连续阴性一年以上.
活动性判断:肺结核进展期或好转期均属活动性,也就是需要治疗管理的病人,“即登记管理Ⅰ组(传染性)和Ⅱ组(非传染性).稳定期病人为非活动性肺结核,属初步临床治愈,但尚需观察的病人,即登记管理Ⅲ.稳定期病人经观察2年,病变仍无活动性,痰菌仍持续阴性(应尽可能用集菌法或培养法),作为临床治愈,取消登记.如仍有空洞,则须观察3年以上,才能取消登记(注:此点已不适用于短程化疗时代).如因各种原因或初步诊治时缺乏对比资料而不能确定活动性或转归时,可记“活动性未定”.一般仍以活动性肺结核处理为宜.
5.记录程序肺结核分类法可按下述程序记录.肺结核类型,病变范围及空洞部位,痰菌检查,活动性及转归.血行播放型肺结核后应加括弧注明“急性”或“慢性”干酪性肺炎也应在类型后加括弧注明.如有肺外结核或(和)重要并发症时可附记在最后.举例:浸润型肺结核上0下/（-）集(+),进展期.
结核杆菌有什么特性?
结核杆菌的形态细长,微弯,两端钝圆,常呈分枝状排列.结核杆菌用苯胺类染色后,不易为酸性脱色剂脱色,所以,又称它为抗酸杆菌.它生长缓慢,其分裂繁殖周期约为14~22小时,为需氧菌,不易被抗痨药所杀灭而成为日后复发之根源.
结核杆菌可分为四型:人型,牛型,马型和鼠型.对人有致病力者主要是人型,其次为牛型,感染马型者甚少,目前国内尚无报道.牛型结核杆菌主要是因牛乳管理及消毒不善,饮用病牛的乳品而得.由于人们饮食卫生习惯的改变,目前已少见.
结核杆菌的抵抗力较强,在室内阴暗潮湿处能存活半年.在阳光直接照射下2小时死亡;紫外线照射10~20分钟即可杀死结核杆菌;湿热对它有较强的杀伤力,在65℃30分钟,70℃10分钟,80℃5分钟,煮沸1分钟即可杀死;干热100℃常20分钟以上才能杀死,因此干热灭菌时温度要高,时间要长.结核杆菌对酸,碱和酒精等有较强的抵抗力.消毒带菌痰用5%石碳酸或20%漂白粉,须经24小时处理才较安全.5%~12%来苏水接触2~12小时,70%酒精接触2分钟均可杀死结核杆菌.
结核杆菌的耐药性强,故抗结核药物需长期使用.当不规则用药或药物单用或剂量不足时,耐药菌株易发生.因此,临床用药时尤须注意,一定要足量,联合用药,疗程要足,以免疾病反复.
结核菌素有几种,有什么不同点?
结核菌素是用来帮助诊断有无结核菌感染的生物制品,它是由结核菌培养滤液制成,有效成分为结核菌所含的结核蛋白.下面介绍4种结核菌素.
(1)旧结核菌素:最初由郭霍氏用甘油肉汤培养基所制成,因为方法古老,沿用年代已久,并为了与后来的结核菌素区别,所以,叫它为旧结核菌素,用(OT)表示.
(2)纯蛋白衍生物(PPD):是用苏通氏培养基培养结核菌,经过灭菌超过滤后,用三氯乙酸将蛋白质沉淀下来,再用乙醚除去三氯乙酸,然后提纯结核蛋白.国内已制成冻干制品供应,性质稳定,反映清晰,阳性率较旧结核菌素(OT)略高,可代替旧结核菌素(OT).
(3)死卡介苗代替结核菌素:将每毫升50mg的卡介苗,置于60℃水浴1小时而制成.它引起的结核菌素反应一般较轻.
(4)卡介苗或其他分枝菌素的纯蛋白衍生物:利用卡介菌苗或其他分枝杆菌的培养滤液制成.现临床很少用它来诊断结核.
结核菌素的试验方法有哪些??
结核菌素试验方法有皮内注射法,皮上划痕法,皮上贴膏法等.皮内注射法是临床上最常用的一种方法.
(1)皮内注射法:临床上用此方法,如同做青霉素皮试一样,将旧结核菌素稀释液(1∶1000或1∶2000)0.1ml,注射于左前臂掌侧下1/3,于48~72小时看结果,局部出现红晕且有硬结,直径超过5mm以上者为阳性结果.如怀疑有严重活动性肺结核者,宜用1∶10000稀释液,以防局部的过度反应以及可能的病灶反应.注射后48~72小时看结果,阴性者用高一级浓度再试,直到1∶100稀释液为止.
(2)皮上划痕法:与上述相同部位滴旧结核菌素原液1滴,然后,以消毒的针划破表皮,划痕不超过5mm,若划2或3条以上时,划痕间应有1cm的距离,以有淋巴液渗出为度,但勿使出血,48~72小时看结果,沿线出现红肿达3mm以上者为阳性.此种方法,因阳性率低,故不常用.
(3)敷贴试验法:是将定量的结核菌素或纯蛋白衍生物(PPD),浸在1cm2的布上,敷贴在前臂掌面1/3处,上盖塑料薄膜固定,48小时后除去敷布,再隔48小时看结果,阳性者局部可有3~4个丘疹或小水泡,主要用于婴幼儿.
旧结核菌素(OT)试验的结果怎样评定?
结核菌素试验,即是用来测定机体有无变态反应存在,它是作为结核病的辅助诊断方法之一.
结核菌素试验结果“阳性”或“阴性”,在判定其结果时,需要经过慎重分析.
结核菌素试验真阳性反应在48~72小时内产生,局部除有红晕外还必须有硬结,其平均直径必须超过05cm.阳性反应程度表示了机体变态反应程度,所以,它能反映是否有结核感染及其活动程度,对诊断有一定价值.其阳性标准如下:
(1)“+”:红晕及硬结,直径5~9mm.
(2)“++”:红晕及硬结,直径10~19mm.
(3)“+++”:红晕及硬结,直径大于20mm.
(4)“++++”:除红晕及硬肿外,还有疱疹或坏死或发热等全身症状.
临床上以阴性(-或±),阳性反应(+或++)及强阳性反应(+++或++++)定程度.
阳性反应只能说明3种情况:①有过结核感染(自然感染),而目前已愈;②目前正处在结核病活动期;③接种卡介苗已成功者.结核菌素试验阳性时,要考虑是否有卡介苗和旧结核感染的影响,但可按反应的程度来判断.如活动性肺结核正在进展时,一般情况下机体的过敏反应强烈,故结核菌素反应呈强阳性,且持久不消退,年龄越小意义越大.已愈或静止的结核感染,不会引起强阳性反应.如3岁以下尤其是1岁以下的小儿未接种卡介苗,而呈阳性反应者,应作为活动性结核而予以治疗.
结核菌素试验呈阴性反应,一般表示未曾有过结核菌感染,但不完全是这种情况.比如,在某些疾病时,机体对结核的过敏性减弱或暂时消失可出现假阴性反应:①急性传染病:麻疹,百日咳,猩红热及肝炎后1~2个月内.②体质极衰弱,重度营养不良,严重脱水或水肿时.③重度结核感染:如结核性脑膜炎,粟粒型结核,干酪性肺炎时.④在应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂过程中等.
总之,结核菌素试验的反应很复杂,可受很多因素的影响,所以,应认真分析判断,正确的估计才能帮助临床作出正确诊断.