当心诱发急性肝衰竭

1急性肝衰竭是如何引起的

　　【常见病因】

　　1.病毒性肝炎 为急性肝衰竭的多见病因,甲,乙,丙型肝炎病毒均引起爆发性肝炎。

　　2.化学物中毒 药物如甲基多巴,氟脘等,可能引起肝衰竭,肝毒性物质如四氯化碳,黄磷等也可造成肝衰竭。

　　3.外科病症 肝衰竭可能在手术,创伤,休克等的病人中发生,长原先有肝硬变,阻塞性黄疸等肝功能障碍。

　　4.其他 妊娠期多在后3月。

　　【发病机制】

　　1.急性肝衰竭的发病机制尚未完全阐明。即往认为ALF主要是原发性免疫损伤，并继发肝微循环障碍。随着细胞因子对血管内皮细胞作用研究的深入和对肝微循环障碍在发病中作用的研究，认为Schwartz反应与FHF发病有关。细胞因子是一组具有生物活性的蛋白质介质，是继淋巴因子研究而衍生出来的，如肿瘤坏死因子TNF、白细胞介素-1IL-1及淋巴毒素LT等。其中，TNF是内毒素刺激单核-巨噬细胞的产物，能作用于血管内皮细胞及肝细胞，可导致Schwartz反应，因而被认为是ALF的主要发病机制之一。此外，内毒素血症可加重肝细胞坏死和导致内脏损伤如肾功能衰竭，也是一个重要致病因素。

　　2.肝性脑病的发病机制很复杂，多年来提出了若干学说，且各有所据。但均不能全面解释临床和实验研究中的问题，其中蛋白质代谢障碍可能是核心因素。已知氨中毒是氮性或外源性肝性脑病的重要原因，对血氨不增高的肝性脑病患者，经研究证实多数有红细胞内氨量增高，所以氨在导致脑病中的作用值得重视。

　　近年对血中氨基酸检测研究发现，色氨酸增高可致脑病，同时也有蛋氨酸、苯丙氨酸和酪氨酸增高。检测色氨酸不仅有助予肝性脑病的诊断，还可作为急性肝炎向重症转化及判断预后的指标。但肝性脑病时，支链氨基酸BCAA却表现正常或减低。FHF时支/芳比值可由正常的3～3.5下降至1.0以下。近年有认为氨基酸的变化可能与血氨增高有关，提出血氨与氨基酸的统一学说;假性神经递质鲜胺致肝性脑病这一学说经重复试验未能证实，只有同时有氨基酸代谢失平衡时。芳香族氨基酸通过血-脑脊液屏障，使5-羟色胺等抑制性神经递质增加并致去甲肾上腺素和多巴胺减少，而抑制大脑。出现意识障碍。经实验表明，急性肝衰竭患者在脑内递质浓度无变化时，通过神经递质受体的变化也可致脑病，因而卫提出神经递质受体功能紊乱学说。总之，肝性脑病的发生是由多种毒性物质联合协同作用，多种致病因素致神经传导结构及功能失常，是多因素连锁反应综合作用的结果，引起临床综合征。

　　此外，根据专家介绍，术后肝衰竭可能与多种因素有关。急性肝衰竭的病因如残留肝体积、术中失血量、肿瘤体积、手术方式等。随着肝脏外科手术技术的不断发展，术中出血及手术方式较前已有很大改善，但仍有步部分患者术后出现肝功能衰竭。

2急性肝衰竭有哪些早期表现

　　(1)黄疸

　　1)黄疽出现后在短期内迅速加深。如总胆红素>17lμmol/L;同时具有肝功能严重损害的其他表现，如出血倾向、凝血酶原时间延长、ALT升高等。若只有较深黄疸，无其他严重肝功能异常，示为肝内淤胆。

　　2)黄疸持续时间长，一般消长规律为加深、持续、消退三个阶段。若经2～3周黄疸仍不退，提示病情严重。

　　3)黄疸出现后病情无好转：一般急性黄疸型肝炎，当黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心、呕吐减轻。如黄疸出现后1周症状无好转。需警惕为重型肝炎。

　　(2)持续低热：病初可有低热，黄疸出现后体温下降至正常。若黄疸同时伴有持续性低热。提示有肝细胞坏死或内毒素血症。

　　(3)一般情况极羞：如乏力、倦怠、无食欲，甚至生活不能自理。

　　(4)明显消化道症状：急性肝衰竭的表现为频繁恶心，呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹。

　　(5)出血倾向：如皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血，少数有上消化道出血等，提示凝血功能障碍、肝功能衰竭。

　　(6)腹水迅速出现：因白蛋白半衰期较长(2周左右)，一般在病后2～3周才出现低白蛋白血症。病程超过2～8周者多有腹水。

　　(7)性格改变：如原性格开朗，突变为忧郁;或相反。睡眠节律颠倒、语言重复、不能构思、定向障碍、行为怪癖、随地便溺等均为肝性脑病征兆，继而出现意识障碍，进入肝昏迷。

　　(8)进行性肝缩小、肝臭、扑翼样震颤、肌张力增高、锥体束征阳性、踝阵挛等，提示肝损害严重。

　　(9)心率加快、低血压与内毒素血症有关，或提示有内出血。

3酒后服扑热息痛易诱发急性肝衰竭

　　扑热息痛是最常使用的非处方解热镇痛药，是不少人的家中常备用药。也有很多人习惯于有个头疼脑热就吃扑热息痛。生活中，也常有一些饮酒的人因为酒后头痛而习惯于服用扑热息痛缓解不适。有的人甚至不看使用量就随意服用。其实，这种作法是非常危险的。

　　长期以来，人们认为扑热息痛安全可靠，因此对其表现为恶心、厌食、呕吐、出汗、腹痛等副作用并不够重视。近年来发现，如果使用不当，扑热息痛的副作用较为严重，会引起肝脏损害，有饮酒史的合并用药者更易诱发扑热息痛中毒。美国的研究人员对300例严重肝功能衰竭病人所作的调查表明，其中38%的病例与服用扑热息痛有关。而在另一组307名遭受严重肝脏损害的成年病人中，发现有35%的病例与扑热息痛有关。在这些病例中，大多数都属于意外发生，是由于人们没有注意所致。

　　这是因为服用扑热息痛后，会代谢产生一种有毒的物质，引起肝细胞坏死。但在安全剂量内，这种物质可被肝脏所分解而无毒化。如果扑热息痛摄入量过大，肝脏无法分解多余的有毒物质就会引起肝损伤。而如果在服用扑热息痛时饮酒，酒精可以诱导有毒物质生成，短时间达到中毒剂量，也可能会引起中毒。因此，服用扑热息痛时，一定不要超量服用，也不要饮酒。

4如何有效的避免急性肝衰竭发病

　　(1)首先、就是针对由慢性病毒性的肝炎感染因素引起的患者，就应该注意，坚持没买呢或者是每个月进行肝功能或者是乙肝病毒的情况，了解是否有复发或者是肝脏损伤的程度。若发现肝功能异常，就应该要进行及时的采取治疗措施。当慢性病毒性肝炎患者一旦出现黄疸症状的时候就应该要住院，一定要警惕肝衰竭的发生;

　　(2其次、是对于哪些已经服用或者是注射了抗病毒性的药物进行治疗，这个时候一定要注意不要盲目擅自的进行停药，一旦停药会造成病毒大量复制，引起的免疫反应会出现急性肝衰竭。还要注意坚持要定期复查肝功能、乙肝病毒定量等，还要明确是否有病毒性的变化，一旦出现及时调整治疗方案。停药的标准一定要根据药物的规定一起医嘱进行。

　　(3)再次、就是针对一些患者是由于长期大量的酗酒而引发的肝衰竭，这个时候应该要注意坚持戒酒。

　　(4)在一些药物的使用上一定要慎用，尤其是一些新药。对于药物性的肝衰竭患者来说药物是致命的东西，不管是什么药，都应该要了解“是要三分毒”的道理，切忌滥用药物。

5急性肝衰竭怎么办

　　ALF的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无急性肝衰竭的特效疗法。治疗目标是维持生命机能，期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植。

　　1.一般措施 密切观察患者精神状态、血压、尿量。常规给予H2受体拮抗剂，以预防应激性溃疡。给予皮质类同醇、肝素、胰岛素、胰高血糖素无明显效果。

　　2.肝性脑病和脑水肿 肝性脑病常骤起，偶可发生于黄疸之前。常有激动、妄想、运动过度，迅速转为昏迷。有报道称，苯二氮受体拮抗剂氟马西尼(fIumazenil)至少能暂时减轻昏迷程度。

　　Ⅳ期肝性脑病患者75%～80%发生脑水肿，是ALF的主要死因。提示颅内压增高的临床征兆有：①收缩期高血压(持续性或阵发性);②心动过缓;③肌张力增高，角弓反张，去脑样姿势;④瞳孔异常(对光反射迟钝或消失);⑤脯干型呼吸，呼吸暂停。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高，引起脑死亡，应紧急急性肝衰竭的治疗。

　　过去常规从胃管注入乳果糖。但未证实对ALF有肯定疗效。新霉素可能加速肾功能衰竭的发展。甘露醇可提高ALF并发Ⅳ期肝性脑病患者的存活率，有颅内压增高的临床征兆或颅内压超过2.7 kPa(20 mmHg)者，可用甘露醇0.5～1.0 g/kg(20%溶液)静脉输注，20分钟内注完;如有足够的利尿效应，血清渗透压仍低于320 mOsm，可在需要时重复急性肝衰竭给药。据报道，N乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC)对所有原因引致的ALF都有效.能通过增加脑血流和提高组织氧消耗而减轻脑水肿。

　　3.急性肝衰竭的感染问题 早期预防性应用广谱抗生素无效，而且会引致有多种抵抗力的细菌感染。

　　部分(30%以上)并发感染者无典型临床征兆(如发热、白细胞增多)，应提高警觉。早期发现感染并给予积极治疗是改善预后的关键。

　　4.凝血功能障碍

　　ALF患者几乎都有凝血功能障碍。由于应用H2受体拮抗剂和硫糖铝，急性肝衰竭最常见的上消化道出血已显著减少。预防性应用新鲜冰冻血浆并不能改善预后，只有在明显出血、准备外科手术或侵入性检查时才用新鲜冰冻血浆或其他特殊困子浓缩物。血小板少于50000/mm3者，可能需要输血小板。

　　5.肾功能衰竭约50%的ALF患者发生少尿性肾功能衰竭。扑热息痛诱发的肾功能衰竭可无肝功能衰竭，预后良好。非扑热息痛ALF发生肾功能衰竭者通常伴有肝性脑病、真菌感染等，预后不良。常用低剂量多巴胺维持肾的灌注，但其疗效未得到对照研究的证实。血肌酐>400μmol/L、液体过量、酸中毒、高钾血症和少尿性肾功能衰竭合用甘露醇者，要选用肾替代疗法。持续性血液过滤(动脉-静脉或静脉-静脉)优于间歇性血液过滤。由于衰竭的肝脏合成尿素减少，血浆尿素监测不是ALF肾功能的良好观察指标。

　　6.心血管异常ALF心血管异常的临床表现以低血压为特征。急性肝衰竭的处理措施是在肺动脉楔压和心排血量监测下补液，如补液改善不明显，要用血管加压药。肾上腺素和去甲肾上腺素最常用;血管紧张素Ⅱ用于较难治病例。尽管血管加压药有维持平均动脉压的疗效，但减少组织氧消耗，使其麻用受到明显限制(可同时应用微循环扩张药前列环素等)。

　　7.代谢紊乱 ALF患者通常有低血糖，中枢呼吸性碱中毒常见，低磷血症、低镁血症等也不少见。扑热息痛过量代谢性酸中毒与肾功能无关，是预测预后的重要指标。

　　8.肝移植(OLT)是目前治疗AFL最有效的方法。OLT患者选择非常重要,O’Grady等根据病因提出的ALF患者行OLT的适应证可供参考。OLT的绝对禁忌证为不能控制的颅内高压、难治性低血压、脓毒血症和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。

　　9.急性肝衰竭的辅助肝移植(auxiliary liver transplantation)

　　即在患者自身肝旁植入部分肝移植物(辅助异位肝移植)，或切除部分自身肝后在原位植入减少体积的肝移植物(辅助原位肝移植)。移植技术困难，急性肝衰竭术后并发症发生率高。

　　10.生物人工肝(bioartificial liver, BAL)

　　理论上，启用人工肝支持系统(liver support system)帮助患者度过病情危急阶段是最好的治疗方法。非生物人工肝支持系统疗效不理想。BAL已试用于临床，疗效显著。

　　11.肝细胞移植

　　肝细胞移植治疗ALT是可行和有效的。需进一步研究如何保证肝细胞的高度生存力和代谢活力，并了解最适合的细胞来源(人、动物或胎肝细胞)和植入途径(腹腔内、牌内或经颈静脉的门静脉内植入)。