顽固性高血压进展概述

1高血压的分类

　　高血压可分为原发性和继发性两大类。高血压是常见的心血管疾病，主要表现为血压的升高，并伴有头晕、烦躁等症状。病因不明的高血压，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上。原发性高血压多发生在中年以上的人，以脑力劳动者居多;继发性高血压是其他疾病的一种症状，如肾脏、脑、血管及内分泌疾病可引起血压升高。将疾病治好后高血压症状就会消失。

　　按WHO的标准，人体正常血压为收缩压(高压)≥140mmHg和(或)舒张压(低压)≥90mmHg，即可诊断为高血压。收缩压(高压)在140～149mmHg和(或)舒张压(低压)在90～99mmHg之间为临界高血压。正常人的收缩压(高压)随年龄增加而升高，故高血压病的发病率也随着年龄的上升而升高。

2顽固性高血压进展概述

　　一、顽固性高血压药物治疗的新进展 醛固酮作为一种人体内最重要、作用最强的盐皮质激素，研究证实除了与盐皮质激素受体，结合调控机体水盐代谢，还通过非基因途径促进了炎症和氧化应激等的发生，这种非基因效应在顽固性高血压的发病机制中起着重要作用。螺内酯作为醛固酮拮抗剂，可以减少钠水潴留，降低血压，特别是和噻嗪类利尿药合用，可以增强降压效果，减少血钾紊乱，阻断醛固酮逃逸现象。目前，有研究结果证明，顽固性高血压在联合使用一线降压药的基础上，加用醛固酮拮抗剂可取得较好的降压效果及保护靶器官的作用。顽固性高血压患者多合并胰岛素抵抗，而在一项临床试验中发现合并胰岛素抵抗的新诊断的高血压患者中，谷胱甘肽过氧化物酶的水平是明显高于正常组的。另外还有动物试验采用肾素的直接拮抗剂来降低氧化应激，可以起到保护血管内皮，改善血管重构的作用，这些研究。也提示我们可以通过抗氧化应激的方法改善胰岛素抵抗，从而为顽固性高血压的治疗提供新的思路。目前还有一些新的非降压药物也用于顽固性高血压的治疗中，例如在一项以顽固性高血压合并高脂血症的患者为对象药的研究中，以每天 500mg 维生素 C 为对照组，每天 20mg 阿托伐他汀在一定时间内能够更好的控制顽固性高血压的血压水平，同时改善血管内皮功能。该研究也提示出可以在应用降压药物的同时应用抗氧化应激的药物可以更好的控制血压。

　　尽管目前药物的治疗作用日益改善，但是对于顽固性高血压，药物的作用还不能达到预期的效果，因此人们开始探索新的方法来治疗顽固性高血压，而这些新的方法的有效性和安全性仍然需要临床试验进一步探索，并指导临床实践。 二、顽固性高血压非药物治疗的新进展 目前对于顽固性高血压的非药物治疗，主要包括两种介入治疗方法，一种是刺激颈动脉窦压力感受器，大量研究证明这种方法对顽固性高血压总体来说是一种疗效好副作用低的降压方案，能降低心血管事件的方法。另一种是肾脏交感神经射频消融术，其中对后者的研究甚多，故本文将重点论述关于肾脏交感神经射频消融术对顽固性高血压治疗作用的最新进展。 肾脏是血压长期调节的重要器官，其功能受多种因素影响。研究表明，肾交感神经活动调节血压的直接作用是通过支配肾小管活动减少尿钠排泄，间接作用是通过神经反射增加肾素释放和肾血管阻力。动物研究证实，长期肾交感神经刺激和肾动脉去甲肾上腺素灌注，可引发持续性高血压。而高血压患者发病初期，肾交感神经活动可引起肾血管阻力增加，导致肾血流减少。从解剖学与生理学基础来看，一方面肾脏接受交感神经的支配，肾小球系膜区、肾小球旁器和肾小管，特别是近曲小管和髓襻，均有丰富的交感神经纤维分布。另一方面，肾脏通过肾传入神经与中枢神经系统的联系，而中枢交感激活不仅进一步增高肾脏交感传人神经活性，并且诱导不良代谢因素，如胰岛素抵抗，常见于伴有代谢综合征的高血压患者，而高胰岛素血症恰恰又是交感激活和血压升高的重要诱因。继而改变全身交感神经系统的兴奋性。高血压时脑皮质、延髓交感神经冲动增强，使肾交感神经冲动增加，引起长期水钠潴留，细胞外液增加使得血压持续在高水平。以上理论基础与实验成果，都促使学者们将对顽固性高血压患者的肾脏交感神经活性的干预作为一个重要靶点加以考虑。

　　早在上世纪 20 年代，就有采用外科切除肾脏交感神经来降低严重高血压的报道，可是由于合并严重的围手术期并发症而被更好的药物治疗取代。经导管射频消融术是从近 20 年才开始应用的，2009 年 Krum 等报道了经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的新技术。入选 50 例顽固性高血压的患者，45 例接受肾脏去交感神经治疗并随访 1 年，患者血压在术后 1,3,6,12 个月分别下降 14/10,21/10,22/11,24/11, 和 27/17mmHg. 而在 5 例未接受该手术的病人，平均血压在 1,3,6,9 个月分别上升 +3/-2,+2/+3,+14/+9,and+26/+17mmHg，总体结果显示收缩压和舒张压的平均下降幅度为 27/17mmHg, 其中出现 1 例肾动脉夹层，未见其它并发症。且肾功能未见明显恶化 Krum 在随后进行的长达 2 年的随访中，更进一步证实了这种新技术降低血压的有效性，同时也表明了术后不存在肾交感神经纤维的修复和再生。Krum 研究同时指出，肾交感神经切除术理论上不仅可用于难治性高血压人群，也可用于其他交感神经过度激活的疾病，如该技术可以应用到慢性肾病、左心室肥厚，包括收缩期和舒张期慢性心力衰竭等。

　　2010 年报道的一项国际多中心随机对照研究(TheSymplicityHTN-2Trial)入选 106 例顽固性高血压患者，在药物治疗的基础上分为去交感神经组和对照组，随访 6 个月时手术组血压较前明显下降，两组间血压差异达 33/11mmHg, 在 6 个月内，去交感神经组收缩压下降超过 10mmHg, 与对照组产生显着性差异，并且没有严重的操作相关的并发症，且不良反应的发生率没有组间差异，其中一个病人可能出现了动脉硬化病变，但不需要治疗，而在 24 个月的随访中，发现这种技术的降压作用仍然存在，且依然没有报道操作相关的并发症，且在随访期间依然没有肾动脉狭窄，动脉瘤扩张等发生，也没有肾功能损伤或恶化的报道。目前还有最新的一项国际多中心，前瞻性，随机，单盲的临床研究(theSYMPLICITYHTN-3Trial.)正在进行，研究对象依然是用药物无法控制的顽固性高血压患者，目的还是评价肾交感神经射频消融手术的安全性及降压的有效性，初步的有效终点是随访 6 个月的血压变化。

　　目前研究尚正在进行，具体的方案也正在拟定，而试验的结果仍值得期待。 有动物实验研究表明，射频消融后肾血流灌注未受损害，MahfoudF 等人的研究也提出了这种肾脏交感神经射频消融技术在 6 个月内不影响肾小球滤过率，还可以降低肾素分泌，保护肾功能，提高糖耐量，减少左室肥厚等。HeringD 等对晚期肾功能不全合并顽固性高血压的患者进行交感神经射频消融术，结果依然有良好的降压疗效，且肾功能未见明显恶化，进一步说明了这项技术的安全性和有效性。有研究者还发现，应用此项技术还可以减慢心率和 PR 间期，另外明显减少血压 24h 的变异性。PokushalovE 等人的研究发现，肾脏交感神经射频消融联合肺静脉隔离消融技术可以对顽固性高血压合并顽固性房颤病人产生更好的降压效应。以上研究均提示，肾动脉交感神经丛消融可作为一种安全有效的手段，选择性地应用于治疗药物难以满意控制的高血压患者。但有的学者认为这种安全性还有待于大型的临床试验证实。

　　PathakA 等人的专家共识中提到，肾脏去交感神经技术是一个复杂的介入操作，有很多潜在的动脉并发症，且要求操作者经过一定的训练，在。手术后仍然不能立即停止降压药物治疗，因为这项技术会有降压效应的延迟，且最高峰效应是在术后 3 个月，需要在术后 12 个月和 36 个月监测血压，肾功能及肾动脉解剖结构，同时这项共识也需要更多做过这项手术的患者进行观察研究和随访。 总之，肾脏去交感神经治疗为顽固性高血压的治疗提供了很好的思路，但对手术指征，远期预后等问题仍需大规模临床试验证实。综上所述，对于顽固性高血压患者，非药物治疗，特别是肾脏交感神经射频消融术的应用，可以更加安全有效的降低血压，降低心脑血管病的风险，改善病人的整体预后。

3治疗失眠可能会改善顽固性高血压

　　有很多证据表明，睡眠事件与心血管事件，如高血压的发生有关。但此项研究发现，睡眠质量差在顽固性高血压患者中要常见得多。

　　和睡眠时间长短相比，睡眠的质量是影响顽固性高血压的一个重要因素。而这种影响在男女性别间存在着很大的差异。在女性中，睡眠质量差与焦虑、抑郁及顽固性高血压密切相关，但在男性中却不是这么回事。在女性患者里，即使在调整其他影响因素后，睡眠质量差仍与顽固性高血压有关，可能导致后者发生风险增加5倍。

　　研究提示，睡眠质量差是顽固性高血压的一个独立的相关因素，实验证据表明，睡眠被打断会刺激交感神经系统并提高皮质醇水平，而这两者都可引起血压升高

4引发顽固性高血压的病因有哪几种

　　顽固性高血压病因比较复杂，一般应从以下几方面查原因。

　　(1)用药不当用药单一，忽视了药物的综合治疗，也往往是高血压久治不降的原因，所以，高血压病人要注意联合用药。同时，还应注意坚持用药，既不可见好就停药，也不可因久治血压不降而放弃治疗，顽固性高血压病患者往往要终生服药。

　　(2)饮食不当，有些高血压病患者是饮食不当造成的。即患高血压病后不注意控制饮食，如胡吃乱喝，烟、酒、糖、肥肉、动物内脏等一概不忌，加重了动脉硬化，影响了血管弹性，导致血管痉挛，可使血压居高难下，因此，服降压药效果不佳。

　　(3)精神欠佳，血压升高与精神状态不佳有密切关系，因为情绪不稳，交感神经处于紧张状态，使体内儿茶酚胺类物质分泌增多，血管处于收缩状态，进而血压久治不降，因此，高血压病人要注意自我调解，保持心情愉快，克服急躁情绪。

　　(4)减肥不力，对于肥胖型高血压，往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，此类高血压病人如果单纯依靠降压药物治疗，而不减体重，血压下降往往不理想，所以，这类病人除坚持降压治疗外，还应注意减肥。

　　(5)运动过少，一些高血压病人不爱活动，运动量过小，吃了睡，睡了吃，单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降，因此，高血压病人应加强体育锻炼。体育活动不仅可降压，还能除脂减肥，调节心理平衡，改善精神紧张状态。

　　因此，一些高血压患者需要注意以上的这几个方面，坚持按照医生的嘱咐用药、合理科学的饮食、保持良好的心态、健康减肥、适当的运动，只有这样才能避免引发成为顽固性高血压。顽固性高血压会大大提高治疗的难度和患者的危险，所以患者一定要小心了。

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5顽固性高血压应测动态血压

　　如果一个高血压病人尝试了三种或以上的药物后血压水平仍然高居不下，就可以被称为顽固性高血压。

　　美国《内科学杂志》最近刊登的一份研究指出，对于顽固性高血压病人来说，测量单次血压作用不大，24小时的动态血压水平才能预测心脏问题。

　　美国对56名顽固性高血压患者进行了追踪，所有患者都定期在医生办公室测量静态血压，同时利用便携式监测仪器，每天24小时中每隔一段时间就记录下血压水平。在5年的追踪过程中，19.6%的患者出现了心血管事件甚至死亡。

　　研究人员分析患者的血压记录后发现，静态血压记录不能预测任何心血管事件和死亡事件，而较高的动态血压记录则能够预测这些事件的发生。但研究者强调，静态血压并非完全没有用，只是对于顽固性高血压患者如此。