特发性血小板减少性紫癜

1特发性血小板减少性紫癜临床表现

　　一般起病隐袭，表现为散在的皮肤出血点及其他较轻的出血症状，如鼻衄、牙龈出血等。紫癜及淤斑可出现在任何部位的皮肤或黏膜，但常见于下肢及上肢远端。ITP患者的出血表现在一定程度上与血小板计数有关，血小板数在20～50×10/L之间轻度外伤即可引起出血，少数为自发性出血，如淤斑、淤点等，血小板数小于20×10/L，有严重出血的危险，血小板数小于10×10/L，可能出现颅内出血。查体通常无脾大，少数患者可有轻度脾大，可能由于病毒感染所致。

　　儿童急性ITP在发病前1～3周可有呼吸道感染史，少数发生在预防接种后。起病急，少数表现为暴发性起病，可有轻度发热、畏寒，突然发生广泛而严重的皮肤黏膜紫癜，甚至大片淤斑。皮肤淤点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。黏膜出血多见于鼻腔、齿龈，口腔可有血疱。胃肠道及泌尿道出血并不少见，不到1%的患儿发生颅内出血而危及生命。如患者头痛、呕吐，则要警惕颅内出血的可能。大多数患者可自行缓解，少数迁延不愈转为慢性。

2特发性血小板减少性紫癜发病原因

　　1.自身免疫因素(50%)：

　　多数学者认为ITP是机体对自身血小板相关抗原发生免疫反应所引起的血小板减少，但血小板相关抗原的实质至今尚无定论，1982年Van Leenwen报道某些ITP患者的自身抗体是针对血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GpⅡb/Ⅲa)分子的抗原决定簇，以后又发现在某些ITP患者血小板上GPⅠb/Ⅸ复合物也是自身抗体的靶抗原，提示ITP是由不同的相关抗原决定簇引起的一组自身免疫病，能与抗体相合的膜抗原部位相当广泛，故ITP患者的血小板自身抗原主要有GPⅡb/Ⅲa，GPⅠb/Ⅸ，尚有未完全阐明的其他抗原类型。抗血小板抗体检测对ITP的诊断和治疗价值还存在争议，但毫无疑问自身抗体的产生在ITP的发病中占重要地位。

　　2.血小板生成率降低(25%)：

　　ITP患者的血小板生成率可以是减少，正常或增加，平均血小板生成率接近于正常，但ITP患者血小板在血管内的平均寿命缩短(仅为2.9天，正常平均为8.0天)，主要是由于血小板的破坏增加，通常情况下ITP患者的骨髓巨核细胞数量正常或增加，巨核细胞数量增加可能与血小板破坏增加而引起巨核细胞代偿性增生有关，由于抗血小板抗体同时作用于巨核细胞或其祖细胞，也可能造成血小板不能生成。

　　3.毛细血管通透性改变(20%)：

　　1)慢性ITP的出血机制：

　　(1)血小板相关抗体引起血小板破坏增加是主要的出血原因。

　　(2)抗体固定在血小板相关抗原上引起血小板功能异常。

　　(3)抗体还可损伤毛细血管内皮细胞，引起通透性增加而出血。

　　2)急性ITP的出血机制：

　　(1)结合免疫复合物的血小板同时被巨噬细胞吞噬，破坏而减少。

　　(2)吞噬过程中释放大量蛋白酶使毛细血管通透性增高。

　　3)免疫复合物可固定补体，C3和C5的裂解可引起组胺释放，导致血管通透性变化而出血

3特发性血小板减少性紫癜的治疗

　　特发性血小板减少性紫癜的治疗：

　　一、急性治疗

　　根据《邓家栋临床血液学》(邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版) 和《美国血液学会关于ITP的指南》(Blood,1996，88(1):3-40)，《临床诊疗指南-血液病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)

　　临床路径标准住院日为14天内。

　　治疗开始于诊断第1天。

　　治疗选择:

　　1.糖皮质激素作为首选治疗：注意观察皮质激素的副作用并对症处理;防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。

　　(1)常规剂量(泼尼松1mg·Kg-1·d-1)。

　　(2)短疗程大剂量给药(甲基泼尼松龙1.0g·d-1×3d，或地塞米松40mg·d-1×4d)。

　　2.急症治疗：适用于严重、广泛出血;可疑或明确颅内出血;需要紧急手术或分娩者。

　　(1)静脉输注丙种球蛋白：0.4g·Kg-1·d-1×5d或1.0g·Kg-1·d-1×2d。

　　(2)输注血小板。

　　二、慢症治疗：

　　由于成人ITP多为慢性过程，有些患者即使血小板计数很低时出血表现也不明显，而且使用糖皮质激素治疗，也只有70%的患者取得完全缓解，且停药后常又复发。所以，慢性ITP治疗的目标不是血小板计数恢复正常，而是防止严重出血，提升血小板到安全水平。对于有活动性出血、手术、分娩等。给予治疗。

　　血小板计数的安全值分别为：口腔科检查，血小板数10×10^9/L以上;拔牙，30 ×10^9/L以上;小手术，50 ×10^9/L以上;大手术，80×10^9/L以上;正常阴道分娩50×10^9/L以上;剖宫产80×10^9/L以上。

　　l.糖皮质激素

　　2.脾切除

　　脾脏可产生高浓度的抗体，含有大量的巨噬细胞，并能阻留体内约1/3以上的血小板，是血小板破坏的主要器官。脾切除能减少抗体产生及血小板破坏，达到治疗目的。

　　3.丙种球蛋白

　　丙种球蛋白治疗ITP的可能机制是封闭巨噬细胞表面的Fc受体，减缓抗体包被的血小板的清除，同时中和抗血小板自身抗体。

　　4.抗Rh球蛋白

　　抗RhD是针对红细胞膜上RhD抗原的抗体，输注后可以结合Rh阳性的红细胞并使后者在脾脏内破坏

　　5.达那唑

　　通过免疫调节机制，减少巨噬细胞上的FC受体，并可调节Th/Ts比例，0.1～0.2g/次，2～4次/天，口服，用药1～3个月后减到50～200mg/d，至少6个月。起效时间为2～6周。缓解率10%～60%。若与激素合用，可减少激素用量。其不良反应为肝脏毒及男性化。年轻女性不用，孕妇禁用，用于老年患者较好。

　　6.免疫抑制剂

　　通过抑制抗体产生发挥作用。对以下患者可能有效：必须大剂量泼尼松才能维持血小板在安全水平;脾切除有禁忌或脾切后疗效不满意者。最多可使25%的难治性ITP患者获得缓解。用免疫抑制剂治疗必须维持中性粒细胞数大于l.0 x 10^9/L。血小板数大于30 ×10^9/L。用于慢性ITP治疗的免疫抑制剂有长春新碱、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。

　　长春新碱：可影响单核-巨噬细胞功能，诱导巨核细胞成熟和释放血小板。每次l.5～2.0mg，每周1～2次，静脉滴注6小时，疗程3～6周。主要不良反应为周围神经炎。

　　硫唑嘌呤：1.5～3.5mg/(kg·d)，一般用约4周以上才显疗散。该药较为安全，可长期用维持量，缓解率45%，其副作用为骨髓抑制、致癌、肝损害及胎儿致畸，孕妇禁用。

　　环磷酰胺：2—3mg/(kg·d)，口服，或0.4一0.6g静注，每3～4周1次，有效率70%。不良反应为骨髓抑制、致癌及不孕。

　　7.美罗华

　　对于糖皮质激素和切脾治疗失败的患者可以使用。

　　三、重症ITP及外科急诊的治疗

　　血小板过低(小于10×10^9/L)又遇以下情况时，应急诊治疗：①有危及生命的内脏出血，尤其颅内出血;②外科急诊手术;③临产孕妇。

　　治疗方法：①大剂量糖皮质激素，如甲泼尼龙lg/d，连用3—5天;②静注丙种球蛋白，1g/(kg·d)，连用2天，或0.4g/(kg·d)，连用5天;③静脉丙种球蛋白联合大剂量糖皮质激素;④血小板输注，输注前使用丙种球蛋白可提高疗效，因后者可减少血小板破坏。

　　四、难治性ITP的治疗

　　难治性ITP指糖皮质激素、IVIg、抗-Rh(D)免疫球蛋白治疗和脾切除无效(包括不适合或不愿意脾切除的患者)或需较高剂量的泼尼松才能维持安全的血小板水平的患者，约占ITP患者的10%～30%。

　　五、ITP合并妊娠

　　ITP合并妊娠者一般不必终止妊娠，只有当严重血小板减少未获缓解者，在妊娠初期(12周以前)就需要用肾上腺皮质激素治疗者，可考虑终止妊娠。妊娠期间治疗原则与单纯ITP患者相同，用药时尽可能减少对胎儿的不利影响。

　　出院标准:

　　不输血小板情况下，血小板>20×10^9/L并且持续3天以上。

4特发性血小板减少性紫癜的分型

　　特发性血小板减少性紫癜的分型：

　　1、急性型较少见，儿童居多，常于春季或初夏发病;病前1-3周多有感病史。主要表现为：①急起畏寒、发热;②出血部位广泛，皮肤黏膜出血广泛且严重;③脾脏肿大;④预后良好，大多数半年内可治愈或自愈，仅少数病例转达变为慢性型;⑤血小板<50×10^9/升。

　　2、慢性型较多见，多发生于女青年。主要表现为：①起病缓慢，病程长;②出血轻，一般为皮肤、鼻、齿龈出血和月经过多;③可以轻度脾肿大;④少部分可痊愈，大部分反复发作而迁延数年;⑤血小板多在50×10^9/L以上。

　　血小板减少性紫癜是一种暂时难以治愈的疾病，但这并不代表其病情不可控。血小板减少性紫癜急性型为病毒感染后的自然免疫反应，可自愈，故尽可能避免使用激素，以免导致副作用。但急性期亦有因颅内出血死亡的危险，所以应积极治疗，静点免疫球蛋白即能及时控制，还能通过其抗病毒作用促进该病菌的清除，缩短病程。以上情况若为成人，可同时口服泼尼松即可控制出血，与中医辨证施治配合，即可提高疗效，又可减轻激素副作用。

5特发性血小板减少性紫癜食疗方

　　特发性血小板减少性紫癜食疗方：(资料仅参考，具体请询问医生)

　　(1)花生：每日吃120～1809带衣花生，或用花生衣309，红枣10枚，水煎服，每日1剂，5～7日为三个疗程。本方有促使血小板升高的作用。

　　(2)大枣粥：大枣1元，粳米100克。共煮粥，每日早晚服用，久服效佳。本方有益气养血之功。

　　(3)二鲜饮：鲜茅根1509(切碎)，鲜藕20()(切片)。煮对常饮，每日4～5次。本方有凉血养阴，消瘀止血之功。

　　(4)藕柏饮：生藕节500克，侧柏叶。捣烂取汁，加温开水服用，每日3～4次。本方有凉血化瘀，收敛止血之功。

　　(5)黄花鱼膘：1209，加水文火炖1日，时时搅拌至溶化，全料分作4口量，每日分2次服，服时需再加热。本方有调补气血之功。

　　(6)刺地菜饮：鲜刺儿菜适量捣汁，和人少许黄酒，每次1小杯，且日2～3次。本方有凉血止血之功效。

　　(7)大枣4份，藕节1份，将藕节水煮至粘胶状，再加入大枣同煮，每日吃适量大枣。

　　(8)赤小豆花生汤：赤小豆50克，带衣花生仁30已冰糖20克加水适量，隔水炖至熟烂，吃渣喝汤。

　　(9)猪皮50克，带衣花生30克，将猪皮切成小块和带皮花生一同放入铁锅中，加水适量，文火煎煮。汤计较稠，疗效越好。分作2次趁热食用，可加红糖少许调味，四周为1个疗程。此方适用于血小板减少性紫癜。

　　(10)红枣龟胶冻：生地黄、麦门冬、阿胶、龟甲胶、冰糖各50克，红枣见贴。先将生地黄、麦门冬、红枣加水煮取浓汁，弃药渣留红枣另食。将阿胶、龟甲胶加水100毫升，隔水蒸化。倾入药汁加冰糖50克，黄酒20毫升，慢火收膏。每次服20毫升，每日3次。此膏对阴虚劳热型血小板减少性紫癜，服2剂(2天)可见显效。肠胃虚寒泄泻，外感寒热未清者不宜用。

　　患者饮食宜忌

　　患者立多食补气养血，滋阴清火，清热凉血的中草药和食物。急性或是由外邪发斑，此时血热妄行，以实证为主，治宜滋阴清火、凉血止血。慢性期则属内伤发斑，如脾虚不能统血，阴虚火旺，血随火动，以虚证为主，宜以补气血，滋阴清火以止血。病人可多食花生(连衣)、红枣、核桃、桂圆、扁豆、茄子、马兰头、丝瓜、番茄、芝麻、绿豆、米仁、莲子、藕，茨菇、豆腐、豆腐衣、荸荠、芦笋、竹笋、磨菇等食物。

　　1.饮食宜软而细：如有消化道出血，应给予半流质或流质饮食，宜凉不宜热。

　　2.脾虚可稍多进肉、蛋、禽等滋补品，但亦要注意不要过于温补。

　　3.有热可给蔬菜水果、绿豆汤、莲子粥。

　　4.部分病例对鱼、虾、海鲜、禽、肉、蛋等过敏者则忌之，但并不是所有患者如此，可吃少量试探.若无增重病情情况时仍可取食，油腻、生冷。烟、酒及辛辣等食物应忌食。