肺动静脉瘘

1肺动静脉瘘的病因

　　这种畸形是由各种不同大小和不等数目的肺动脉和静脉直接连接。常见者动脉1支、静脉2支。二者之间不存在毛细血管床。病变血管壁肌层发育不良，缺乏弹力纤维，又因肺动脉压力促使病变血管进行性扩张。肺动静脉瘤是一种肺动静脉分支直接构通类型，表现为血管扭曲、扩张，动脉壁薄，静脉壁厚，瘤呈囊样扩大，瘤同分隔，可见血栓。病变可位于肺的任何部位，瘤壁增厚，但某区内皮层减少，变性或钙化，为导致破裂的原因。另有右肺动脉与左房直接交通，为少见特殊类型。

　　病变分布于一侧或二侧肺，单个或多个，大小可在1mm或累及全肺，常见右侧和二侧下叶的胸膜下区及右肺中叶。本病约6%伴有Rendu-Osler-Weber综合征(多发性动静脉瘘，支气管扩张或其他畸形，右肺下叶缺如和先天性心脏病)。

　　主要病理生理是静脉血从肺动脉分流入肺动脉，其分流量可达18～89%，以致动脉血氧饱和度下降。一般无通气障碍，PCO2正常。多数病例因低氧血症而致红细胞增多症，又因肺、体循环直接交通，易致细菌感染、脑脓肿等并发症。

2肺动静脉瘘的鉴别诊断

　　(1)肺内转移瘤

　　肺动静脉瘘尤其是多发性的肺动静脉瘘，其胸部CT显示肺部有多处的占位病变，极易误诊为肺内转移瘤，应根据其病历还有血气分析等资料进行辨别，尤其要分清楚两者在CT上的区别。

　　(2)肺结核

　　PAVF与其他类型肺结核的主要鉴别要点有:

　　(1)肺结核多有发热、纳差、乏力、盗汗等中毒症状,而PAVF则少见;

　　(2)活动性肺结核病人血红细胞沉降率及白细胞多轻至中度升高,而PAVF一般无明显变化;

　　(3)肺结核病人PPD试验多强阳性,而PAVF一般阴性;

　　(4)肺结核病人在X线胸片上的病灶多位于肺上叶尖、后段或下叶背段,而PAVF常位于两下肺叶及中叶近胸膜脏层;

　　(5)肺结核病人痰检抗酸酐菌多阳性,而PAVF病人均为阴性。另外,给予抗结核治疗后,肺结核病人的症状很快好转,复查X线胸片(或胸部CT)亦可见病灶有吸收,但PAVF病人的症状及肺部病灶则无明显变化。

　　(3)支气管扩张

　　支气管扩张及肺动静脉瘘在临床症状上有许多相同之处，如反复地咳嗽、咯血，因此临床诊断时应对两者进行鉴别。一般来说，如果有以下几个特点时，都应考虑肺动静脉瘘：

　　①胸片上可见一个或多个圆形或卵圆形密度均匀的肿块,边界清楚,可有分叶征象,有时在肿块的近心端可见两个条索状阴影与肺门相连,这就是肺动静脉瘘的流入和流出血管;

　　②透视下可见肺门血管搏动,作Valsalva操作法(紧闭声门的持续而用力的呼气)由予胸内压升高,流入胸腔的血液减少,可见圆形阴影显著缩小;

　　③患者可有紫绀,杵状指(趾)及红细胞增多征,确诊可行肺动脉造影,可以看到瘘的大小,部位及血管数等特征。

3肺动静脉瘘的检查

　　X线表现

　　心影大小正常，但分流量大的肺动静脉瘘则有心脏扩大。约50%病例在胸片上显示单个或多个肿块状、球状、结节状、斑点状阴影，大小不一，位于1个或多个肺野。病变血管呈绳索样不透光阴影，从瘘处向肺门延伸，钙化少见。肋骨侵蚀可因肋间动脉扩大所致，但不常见。透视时病人做Valsalva动作。引起胸内压增高时，则见动静脉瘤缩小。定位性诊断依靠心血管造影。

　　心导管检查和心血管造影

　　动脉血氧饱和度下降。心搏出量和心腔压力正常也无心内分流存在。颜料稀释试验可用于测试分流量和部位，注意避免导管进入瘘内，警惕破裂危险。在肺动脉注射造影剂可显示动静脉瘘的部位和大小，可见扩张、伸长、扭曲的血管。

4肺动静脉瘘的并发症

　　1、肺不张

　　主要因术后咳嗽无力,支气管内分泌物及小的凝血块排出不畅, 引起支气管堵塞, 患者感觉气短或憋气, 听诊肺部局部呼吸音弱或消失, 气管可偏向患侧, 床旁胸部X 线透视可予以证实。术后应经常鼓励和协助患者作有效咳嗽, 咳出堵塞支气管的带血稠痰, 痰液不易咳出, 可将沐舒坦15mg 加蒸馏水30ml 雾化吸入,每日2 次。如不成功可经鼻孔插入橡皮导管, 通过声门到达气管, 轻轻来回移动, 以刺激气管粘膜, 引起患者反射性咳嗽, 将痰咳出。如再不成功,则需进行床旁纤维支气管镜检查及吸引, 一般能使肺复张。

　　2、脓胸

　　原因:

　　(1) 术中操作不慎使癌瘤、脓肿或结核空洞破溃, 污染了胸腔, 如在关胸前未彻底冲洗胸腔或患者体质极弱, 抵抗力低, 胸膜腔可以感染成脓胸;

　　(2) 肺切除后余肺表面细小支气管瘘, 如肺段切除后的粗糙面及楔形切除术后的肺缝合边缘长期不封闭愈合, 则易感染胸膜腔形成脓胸。尤其术后呼吸功能不全, 需用呼吸机作持续辅助呼吸时, 由于肺内有一定的压力, 瘘口更不易愈合,久之易形成脓胸。高热者一旦形成脓胸,应及早行闭式引流或胸腔穿刺抽脓以使肺复张及闭合脓腔。

　　3、血胸

　　原因:

　　(1) 胸膜粘连离断处出血或溢血;

　　(2) 胸壁血管损伤后出血, 因来自体循环压力较高不易止血;

　　(3) 肺部大血管损伤, 多因结扎线脱落, 出血迅猛, 常来不及抢救。再次开胸止血的适应证:

　　(1) 术后胸腔闭式引流管的血量> 300ml/ h , 或5h 内平均> 200ml/ h ; (2) 引流出的血液很快凝固, 表明胸内有较大的活动性出血;

　　(3) 床旁X 线胸片患侧有大片的密度增高影, 余肺受压, 纵隔向健侧移位, 患者感到呼吸困难, 表明胸内有较多的凝血块, 需开胸清除;

　　(4) 患者有失血性休克, 虽输全血及采取抗休克措施, 但失血症状无改善。出现以上任何一项情况, 应立即配合医生进行救治, 并迅速建立静脉通道, 输注止血药物, 密切观察血压、脉搏、呼吸, 做好抢救准备, 同时备好足量全血, 争取及早开胸探查、止血。

　　4、支气管胸膜瘘

　　一般发生在术后7～10d , 患者刺激性咳嗽明显, 痰中常带陈旧血, 出现患侧液气胸。胸膜穿刺所得为感染性内容与咳出的痰类似。穿刺后向胸腔内注入2ml 美蓝液,如果咳出蓝染的痰液, 则进一步证实为瘘。一旦发生支气管瘘, 很快感染胸腔形成脓胸, 需及时行胸腔闭式引流术及全身给以广谱抗生素治疗, 以控制感染。

　　5、呼吸功能不全

　　主要发生在术前肺功能较差的患者。由于癌症需作肺切除术者, 术前应有足够的估计和准备。开胸手术完毕, 即在手术台上作好气管切开, 返回病房即开始用呼吸机辅助呼吸, 一般5～7d 后即可脱离呼吸机。如果术前肺功能较好, 术后因肺分泌物多, 咳痰不畅, 或肺部出现炎症而引起呼吸功能不全, 应及早在床旁行气管切开, 连接呼吸机作辅助呼吸。

　　6、循环系统意外

　　肺切除术后由于循环系统意外而死亡者约占切除总例数的015 % , 多因急性心肌梗死或肺动脉栓塞死亡。这种意外并不与肺切除范围成正比, 且多发生在肺叶或段切除术后, 有的患者术前无心脏病史, 患者家属及医生思想上毫无准备,多在术后3～5d 无任何预兆的情况下突然发生, 很少有能抢救而复生者。

5肺动静脉瘘的饮食

　　1、海带肉皮冻每日食之,起到软坚化淤的作用.。

　　2、蒜苗肉包子蒜苗与肉比例为4：1,抑制恶性肿瘤。

　　3、花生但消化不良不能吃花生,大枣,芦笋每日尽量食之,尤其大枣每日6个一年四季坚持。

　　4、每日吃豆及豆制品,每日一个苹果有条件的炸汁。

　　5、核桃每日三个,不能过食,多食便秘。

　　6、白萝卜常吃白萝卜不能与红萝卜一起吃。

　　7、咸菜,咸蛋与咸肉等腌制品尽量不食。

　　8、蒸米饭一定要把米淘干净水为清水否则有致癌成分。

　　9、加热菜要用微波炉起到杀菌的作用. 10, 西红柿要多食,尤其是熟西红柿。

　　10、清体内垃圾的食品有：海带,木耳发泡6小时以上,菌类,动物血。