肩膀痛的类型

1肩膀痛的类型

　　由于多种因素可以引起肩周炎，而且发生肩周炎后可以侵及肩部各种组织及结构。因此明确肩周炎的病因分型和病位分型对于诊疗肩周炎具有重要作用。

　　1.病因分型

　　由于肩周炎病因繁多，且广义者包含了众多疾病，故其病因分型较为困难。大致可以分为以下5型：

　　(1)外伤型肩周炎

　　主要由于外伤或手术后的肩部疼痛及肩部制动引起。外伤或手术后肩关节的疼痛造成肩关节的活动减少，尤其是上肢长期靠在身旁，垂于体侧。其它如心脏手术、胸外科手术、女性乳腺癌切除手术、肝胆外科手术术后疼痛。而制动主要包括肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外伤或手术后石膏固定，甚至胸部石膏固定所引起。

　　(2)退变型肩周炎

　　肩关节是人体活动范围最大的关节，经常承受来自各方向的创伤性外力而发生退变。50岁左右多发，常突然发生，没有明显诱因。

　　(3)风寒型肩周炎

　　有肩部受寒病史，如风扇或空调直接吹肩部、休息时窗户未关严，冷风吹及肩部等。

　　(4)中风型肩周炎

　　偏瘫后引起，上肢固定于身旁过久，功能丧失(主被动活动均丧失)，肩关节疼痛明显。与肌力减退、运动减少有关。

　　(5)糖尿病型肩周炎

　　伴发糖尿病，发病年龄小，病程长，多为双侧发病，控制血糖对功能恢复作用明显。治疗棘手，恢复较慢，是最难治的一种肩周炎。

　　2 病位分型

　　在肩周炎的辅助检查中，由于MRI影像对软组织反应良好，密度层次丰富，因此对肩关节盂唇、关节囊、肩袖方面的病变，显示较满意，是肩周炎最理想的辅助检查方法。根据MRI反应的肩部病变部位及诊断意义上的相似性，可将肩周炎分为以下病位分型：

　　(1) 肩关节腔病变型：主要包括冻结肩、疼痛性肩挛缩症、粘连性关节囊炎、疼痛肩以及肩关节周围粘连症等。

　　(2) 滑液囊病变型：主要包括粘连性肩峰下滑囊炎、粘连性滑液囊炎、钙化性滑囊炎、闭塞性滑囊炎以及三角肌下滑囊炎等。

　　(3) 肌腱炎及腱鞘炎型：主要包括肱二头肌长头腱炎、粘连性腱鞘炎、冈上肌肌腱炎、疼痛弧综合症、钙化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。

　　(4) 其他肩周病变型：肩纤维组织炎、喙突炎、退行性肩关节炎等。

2怎么选择肩周炎锻炼的时机

　　肩关节周围炎(简称“肩周炎”)是一种中老年人的常见病，高发年龄在40 ~ 60岁。据统计，临床发病率可达到20.6%。顾名思义，肩周炎是指发生在肩关节周围的一类炎性疾病，是“肱二头肌长头腱炎”、“喙突炎”、“肩峰下撞击征”、“冈上肌腱炎”、“冻结肩”等一类肩周疾病的统称。虽然这些疾病的病变部位各异，但是他们均有一定的自愈倾向。本病自然病程可长达6个月到3年，为患者带来了极大的痛苦和不便，因此患者有十分强烈的治疗愿望。

　　针对这类疾病，多数医生都会告诉患者，不管疼痛与否均要积极进行功能锻炼，避免以后肩关节功能的丧失。但在锻炼的过程中，有些病人会感觉非常的疼痛和痛苦，为患者带来了沉重的心理压力。面对这类疾病又该如何正确锻炼?

　　如前所述，肩周炎是发生在肩关节周围的一类疾病的统称。他们虽然病变的部位不尽一样，但是他们均有着类似的病理基础。概括起来有以下几种的病理改变基础：炎症因素、局部微循环因素、机械性卡压因素、神经损伤因素、纤维增生因素等。根据临床症状也可分为三个主要的病理阶段：急性期、粘连期、缓解期。

　　急性期：患者通常出现渐进性、弥散性肩关节疼痛，部分患者疼痛可向上臂放射，这个过程可能持续2.5~9个月。疼痛经常在夜间加重，并且在患侧卧位、肩关节受压时，症状更加明显。

　　此期治疗可口服药物或痛点封闭、外用药膏等减轻局部炎症缓解疼痛以及物理治疗改善局部的血液循环。同时患肢适当的制动，并置于舒适体位(无痛的位置)，避免过多的活动，以缩短急性期的病程。

　　粘连期：这时疼痛剧烈程度较急性期有明显的改善，主要以日常活动(穿衣、梳头、挠背等动作)的功能受限为主，并且在进行这些动作时可诱发肩周的钝痛为主要表现。

　　此期治疗可以外用药、物理治疗为主，目的在于改善局部血液循环，并辅以轻柔的功能锻炼。但在进行功能锻炼时应注意以不引起明显的疼痛为度，避免因过度活动而加重病情。

　　缓解期：此时经代偿调节，急性炎症己经消退，故疼痛和肌力已近正常，但可有长期的肩关节活动障碍这一残留症状。

　　此期应注意避免肩关节的过度劳累及保暖为主，适当的增加肩关节的功能锻炼，以恢复肩关节的运动功能。

　　虽然肩周炎有着一定的自愈倾向，但消极处理可能会导致肩关节的部分功能丧失，因此功能锻炼被广大的临床医生认为是治疗阶段必不可少的手段。可是盲目而不正确的锻炼可能会加重病情，延长疾病的病程，并得不到理想的治疗效果。为了获得更好的治疗效果，肩关节的功能锻炼应选择合适的时机进行。

3肩痛就是肩周炎吗

　　近来在门诊遇到不少的患者以“肩周炎”来就诊，患者在其他医院诊治后，按医生的嘱咐口服药物及功能锻炼等治疗，然而，不但没有效果反而症状有所加重，这是为什么?其实，这些患者所患疾病并非“肩周炎”。这说明我地区的医生和患者对肩部的疾病认识还比较肤浅有关，以肩痛就诊的患者习惯性的被诊断为“肩周炎”，其实，还有其他的很多病因可以引起肩痛。“肩峰撞击症”就是其中一原因，而且其发病比肩周炎还要多见。下面简要做一概述，希望对广大患者有所帮助。

　　肩周炎是引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎(adhesive capsulitis)，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低，影像学检查除骨量减少外无明显异常的一类疾患。又名冻结肩 frozen shoulder。多见于40～50岁以上中老年，常有风湿寒邪侵袭史或外伤史。妇女多见，俗说“五十肩”。冻结肩尚没有严格统一的诊断标准，推荐标准：进行性的肩关节疼痛并活动度下降，尤其是上举受限明显;肩周压痛，特别是肱二头肌长头腱沟;周肌肉痉挛或肌萎缩;x线及化验检查一般无异常;MRI上喙肱韧带多可见明显的变短增粗;发现在排除其他病因时可诊断冻结肩。 肩周炎的整个发病机理中存在有以下3个特点： ①关节囊周围的软组织最终都要受到侵犯;②病变的发展不一致，不是所有的组织都具有同等的病理变化;③病理变化的进行是可逆转的。肩周炎的整个病程可以分为三期：开始期、冻结期、解冻期。开始期的特点是肩关节不舒适及有束缚的感觉，疼痛可局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点。肩关节逐渐出现僵硬与疼痛。冻结期的疼痛可轻可重，其特点是夜间加重而影响病人的睡眠，肩关节活动时则可引起强烈的疼痛及肌肉痉挛，以致肩关节的活动可以完全限制，似手被凝固、冻结一样，本期时间长短不一，可以是数周、数月，甚至数年，疼痛才慢慢地消失。解冻期疼痛很轻微，肩关节开始逐渐地松弛，盂肱关节也逐渐地恢复较多的活动，也有的个别病人肩关节的功能只是部分恢复或是呈强直而不能活动。

　　肩峰下撞击症”是引起肩痛的常见原因，比“肩周炎”要常见的多。肩峰下撞击综合征也叫肩关节撞击综合征，最常见的是由位于肩峰、喙肩韧带和肱骨头间的软组织与肩峰、喙肩韧带碰击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，有时甚至发生嵌顿。肩峰撞击综合症的主要表现为肩部疼痛，夜间疼痛，痛醒，影响睡眠：难以指出明确的疼痛部位：手臂举过头困难。当出现无论怎么用力，举向斜前上方的手臂就是不听使唤，好像有人把腋窝的衣袖紧紧拽住一样。肩峰撞击综合症在年轻的运动员和中年人中比较常见。肩袖撕裂在40岁以上的肩痛患者中更为常见。多由于急性创伤和经常性的过度运动，如工作量超负荷的油漆工、仓储上架工或建筑工，游泳运动员或棒球的投手、网球手。其与肩周炎的主要区别：1 常无明显的固定压痛;2 主要表现为肩关节外展受限，可能合并有肩内旋活动度的下降;3 肩关节外旋活动度多正常，这是和肩周炎鉴别的重要依据;4 肩外展60-120度疼痛弧，此时肩峰下肩隙中肩峰与冈上肌腱最贴近;5 撞击诱发试验阳性(provocative test)。neer试验阳性：检查者一手固定肩关节，一手保持肩关节内旋位，使拇指尖朝下，前屈过顶出现疼痛，机理是人为地使肱骨大结节与肩峰前下缘发生撞击，诱发疼痛。hawkins实验：肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平，检查者用力使患者前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者是阳性，该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱丛后外方向前内撞击“喙肩弓”(肩峰、喙突、喙肩韧带组成喙肩弓)。 疼痛弧、NEER征、Hawkins征称为肩峰撞击三联征。另外，核磁可以清楚显示肩峰下间隙减小，滑囊的炎性改变和肩袖的损伤与退变。

　　两种疾病在发生机理，症状和转归上都有所不同，治疗上更是相反的方向。如果肩峰撞击的患者被诊为肩周炎而过度功能锻炼，势必造成撞击症状的加重，最终导致肩袖的撕裂，肩关节不稳的发生，给患者带来更大的痛苦。所以，专科医生一定要鉴别两种疾病，才能真正的正确的治疗患者。患者朋友们更应该对这两种疾病有一定的了解，减少就医过程中不必要的付出。

4肩周炎的康复技巧

　　被动肩前屈运动

　　患者两手持一根80～100厘米长、一般粗细的圆木棍(有力量的可用金属棍)，两手间距稍宽于肩，先向前伸直，再上举至头顶以上，最后缓慢返回。该动作反复做10～15次。

　　肩关节前拉伸运动

　　利用肋木或栏杆，高度在胸腹之间为宜。双手用力拉住栏杆(手掌心向上、向下均可，但应避免产生疼痛。)缓缓下蹲，将身体的重心落在两条手臂上，稍停3~5秒再缓缓立起。将此动作反复做，一般做1~3分钟即可有明显效果，切记速度不可快，以免拉伤肌肉。

　　肩关节侧拉伸运动

　　方法同上，但身体侧向栏杆，将患侧手臂用力拉住栏杆，缓缓下蹲，将身体的重心落在患侧手臂上，稍停稍停3~5秒再缓缓立起。将此动作反复进行10～15次(下蹲程度依据患者的承受能力来定)。

　　肩关节后拉伸运动

　　方法同上，两手于背后反握栏杆(掌心向上)，缓缓下蹲，使身体重心下落。稍停3～5秒，缓缓立起，反复进行10～15次(下蹲程度依据患者的承受能力来定)。

　　被动肩关节内外旋运动

　　患者坐位或立位，用弹力带或绳子固定上臂，使肘关节紧贴身体，屈肘900，利用健侧手把患侧手向外缓慢推，再缓慢回原位。该动作在无痛范围内反复进行10～15次。

　　主动肩屈伸运动：

　　将患侧手臂伸直，先前后甩10～15次，再左右甩10～15次。运动幅度由小到大，运动速度由慢到快，运动力度由弱到强。

　　手爬墙运动

　　患者面对墙站立，两腿分开与肩同宽，双手屈肘扶墙，逐渐上移，做爬墙动作，至手臂能伸直，或者以疼痛的承受程度为限度，停留片刻，反复做10～15次。做此项动作时，应该注意保持双肩平衡。

　　双肩交替前后摆运动

　　患者双手各持一健身球或哑铃(重量根据身体情况而定)，沿体侧做前后交替上摆运动10～15次。

　　双肩侧摆运动(外展)

　　患者双手各持一健身球或哑铃(重量根据身体情况而定)，做在体侧做侧摆运动(外展)10～15次。

　　肩关节环绕运动

　　屈肘，以肩关节为两轴，做向前向后的绕动动作(类似于划船)，成环状进行，幅度由小到大，速度由慢到快，力度由弱到强，向前绕动及向后绕动各10～15次。

　　手拉弹力带运动

　　取一根弹性强度稍大的橡皮带，将其一端固定，然后面向或者背向橡皮带，紧握橡皮带，做向后下方或前上方的拉伸摆动10～15次。

5肩周炎怎样运动缓解

　　沙袋运动：

　　1、平行甩沙袋运动，先自然地站好，用两手将两个沙袋的口握住，然后将沙袋往左右甩起来，当沙袋将要下落的时候则迅速地转身，顺着势让沙袋甩起平行，当沙袋又再降落时又回转再甩。

　　2、屈臂举沙袋，把沙袋上预留的带子缠在自己的两手上，然后手臂往前方平举起来，接着将手臂弯曲，往胸前靠拢，然后再放下，接着重复多做几遍。

　　3、绕头甩沙袋，站立，双脚分开，右边的手将一只沙袋的口袋握住，左手则叉在腰上，然后开始将沙袋甩起来，右手把沙袋从胸前往左肩、背甩一周之后复原，然后连续甩。注意在甩起来的时候身体可以稍微往左侧倾斜，右手下臂擦头、右手上臂则擦身而过，让关节部位都充分地拉伸开来，然后在换手做的时候也是同样的方法进行。