慢性缩窄性心包炎常见的病因有哪些

1缩窄性心包炎是什么病

　　慢性缩窄性心包炎是指各种原因所致的心包增厚，粘连甚至钙化，使心脏的收缩和舒张功能受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病，往往是一个慢性过程。在我国，较常见的病因为结核性及化脓性心包炎，其它病因包括放射治疗、心脏手术及寄生虫等，但临床上仍有相当部分病例病因不明。

　　它由急性心包炎发展而来，但多数病人呈隐性经过。该病心肌表面由一层粘连的、致密纤维疤痕组织所包裹，心包失去伸缩性，限制了心室舒张期的扩张，心排血量减少，静脉血回流心脏受阻而产生一系列“心包缩窄”症候群。

　　缩窄性心包炎过去多因结核的至，而现在各种各样病菌和病因，但不管是什么病因，大多数都从急性心包炎而逐渐演变而成。该病使心脏收缩、舒张无力，而引起全身组织器官瘀血，出现肝肿大、腹水、下肢水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流徒阳性。尽管轻微的活动也会出现心悸气促，具有与慢性心功能不全和肝硬变相类似的症状。

2慢性缩窄性心包炎常见的病因有哪些

　　慢性缩窄性心包炎的主要病因是结核菌感染，细菌学及组织学检查证实为结核病变的占30%，约50%以上的病例不能明确致病因素，但许多病例是因为长期抗结核药物治疗，在发生心包缩窄时，结核病变的证据已经消失，因此，人们认为其中大部分病例为结核性心包炎，其次是化脓性感染，外伤性及非外伤性心包积血引起缩窄性心包炎者约占10%，近年来，心脏手术后并发本病者有所增加。

　　缩窄性心包炎主要的病理生理变化是由于缩窄的心包限制双侧心室的正常活动，患病早期。

　　主要表现为心室舒张晚期心脏舒张受到限制，随病情进展，舒张中期也受到明显影响，左心室舒张期间，心室内压快速升高，左，右心室回流血液受阻，静脉压升高，表现为颈静脉怒张，肝肿大，腹水，胸水及全身水肿，有少数病人可出现脾肿大，心排血量比正常略低，每搏量明显减少，在体力活动时或在严重缩窄时，主要靠增加心率来维持每分钟心排血量，在房室沟及大血管根部出现环形缩窄时，可产生相应部位的瓣膜功能障碍的杂音和体征，腹水和周围水肿的程度不成比例是本病的一大特点。

3缩窄性心包炎有哪些常见的并发症

　　1、低心排

　　在心包剥离过程中，由于急性心脏扩张，特别是右心室表面心包剥除后，在体静脉高压的作用下，心室急剧快速充盈、膨胀，产生急性低心排。因此，术中应限制液体输入，左心室解除缩窄后，立即应用西地兰及速尿，在强心的同时，排队过多液体减轻心脏负担。术后12～48h之内，应用多巴胺等儿茶酚胺类药物。如对药物反应效果较差，低心排不能纠正，可使用主动脉内气囊反搏。

　　2、冠状动脉损伤

　　在分离前室间沟部位时，要格外注意，勿损伤冠状动脉。其分支或末端出血，可缝扎止血。遇到该部位有局限的钙化斑块时，可以留置不予处理，不可勉强切除。

　　3、膈神经损伤

　　左前外侧切口在开始心包剥脱之前，kirklin jw提出应先游离左侧膈神经，尽可能随同膈神经多保留脂肪及软组织。如损伤膈神经，可造成膈肌的矛盾呼吸运动，影响气体交换。不利于呼吸道分泌物的排出。

　　4、心肌破裂

　　对于嵌入心肌的钙化病灶，一般可岛形保留，不可勉强剥除。对于剥离界限不清，严重粘连时，可将增厚的心包作“井”字切开，部分地解除心肌表面束缚。万一发生心肌破裂时，术者用左手食指平压在裂口上，利用游离的心包片缝盖在破裂口的周围，可挽救病人的生命。

4缩窄性心包炎的检查

　　实验室检查

　　可有轻度贫血，病程较长者因肝淤血常有肝功能损害，血浆蛋白尤其是白蛋白减少，腹水和胸腔积液常为漏出液，静脉压显著升高。

　　影像学检查

　　1、心电图检查

　　QRS波低电压，T波平坦或倒置，两者同时存在是诊断缩窄性心包炎的强力佐证，心电图的改变常可提示心肌受累的范围和程度，50%左右的P波增宽有切迹，少于半数病人有心房颤动，而房室传导阻滞及室内束支阻滞较少见，有广泛心包钙化时可见宽的Q波，约5%病人由于心包瘢痕累及右室流出道致右室肥厚伴电轴右偏。

　　2、X线检查

　　心包钙化是曾患过急性心包炎的最可靠的X线征象，在大多数缩窄性心包炎患者中均可见到，常呈不完整的环状，心影大小多正常，部分病人轻度增大可能与心包积液或心包增厚有关，部分病人心影呈三角形或球形，心影变直或形成异常心弓，如主动脉结缩小或隐蔽不见，左右心房，右心室或肺动脉圆锥增大，上腔静脉扩张等，X线透视见心脏搏动减弱或消失，以心包最厚处明显，还可见肺门影增宽，肺水肿，胸膜增厚或有胸腔积液。

　　3、超声检查

　　超声心动图虽然可见心包增厚，但没有特异性指标用于诊断缩窄性心包炎，M型超声心动图可显示增厚的心包组成两条平行线，脏层和壁层心包之间至少有1mm的清楚间隙，还可见舒张早期心房收缩过程中室间隔突然向后移动，与心包叩击音恰好重叠，二维超声心动图表现心室腔受限变小，心房正常或稍大，心包膜回声增强，下腔静脉扩张，心脏外形固定，房室瓣活动度大;当快速到缓慢充盈过渡期，见到心室充盈突然停止，吸气时回心血量增加，因右室舒张受限使房室间隔被推向左侧。

　　4、CT与MRI检查

　　CT检查对心包增厚具有相当高的特异性和分辨力，可评估心包的形状及心脏大血管的形态，如腔静脉扩张，左室后壁纤维化及肥厚等，是对可疑的缩窄性心包炎有价值的检测手段，MRI可清楚显示缩窄性心包炎的特征性改变即心包增厚，能准确测量其厚度，判断其累及范围，并能显示心脏舒张功能受限所引起的心脏大血管形态及内径的异常改变，如右室流出道狭窄及肝静脉，下腔静脉扩张等。

　　5、心导管检查

　　对疑有缩窄性心包炎时，心导管检查有助于：

　　①证明舒张充盈压升高;

　　②了解缩窄心包对每搏量及心输出量的影响;

　　③评价心肌收缩功能;

　　④鉴别缩窄性心包炎和限制性心肌病;

　　⑤排除心包纤维化所致冠状动脉受压， 缩窄性心包炎病人，可通过左右心导管同时记录左，右心的压力曲线，右心导管检查示肺小动脉嵌压，肺动脉舒张压，右心室舒张末压，右心房平均压和腔静脉压均显著增高和趋向于相等，心排血量降低，右心房压力曲线呈M或W波形，由增高并几乎相等的a波，V波和加深的Y波及正常X波形成;右心室压力曲线呈现舒张早期下陷和舒张后期的高原波即开方根号曲线(图3)。

　　心导管检查还可仔细记录到吸气后屏气时右心房压力曲线升高，还有助于鉴别缩窄性心包炎和限制性心肌病及心脏压塞的血流动力学的不同，缩窄性心包炎和心脏压塞，两者虽都有右和左心室舒张压增高，心排血量和每搏量降低，左室舒张末容量正常或降低，舒张期充盈受限，但两者却有明显不同的血流动力学特征，心脏压塞时突出表现有：

　　①明显的奇脉。

　　②吸气时右房压跌落明显。

　　③心包腔压力增高。

　　④右房压力曲线表现X降支优势，Y降支缺如或变小。

　　⑤右和左室压力曲线形态表现舒张早期下降，舒张晚期呈高原波形，如果右心室收缩压明显升高>60mmHg时，或者休息或运动时左室舒张压比右室舒张压>5mmHg时，多支持限制性心肌病，然而，在某些限制性心肌病，左右心室舒张压呈均衡状态，无论在休息或运动中的血流动力学均难与缩窄性心包炎相鉴别。

5缩窄性心包炎诊断鉴别

　　缩窄性心包炎的诊断

　　心包疾病病史，结合颈静脉怒胀，肝大，腹水，但心界不大，心音遥远伴有心包叩击音，可初步建立心包缩窄的诊断，再经胸部X线检查发现心包钙化，心电图表现为低电压和T波改变则可确定诊断，对不典型病例行心导管检查，可获得心腔内压力曲线以协助诊断。

　　鉴别诊断

　　1、肝硬化门静脉高压伴腹水

　　患者虽有肝大，腹水和水肿，与缩窄性心包炎表现相似，但无颈静脉怒张和周围静脉压升高现象，无奇脉，心尖搏动正常;食管钡透显示食管静脉曲张;肝功能损害及低蛋白血症。

　　2、肺心病

　　右心衰竭时颈静脉怒张，肝大，腹水，水肿，需与缩窄性心包炎鉴别，肺心病有慢性呼吸道疾病史;休息状态下仍有呼吸困难;两肺湿Up音;吸气时颈静脉下陷，Kussmaul征阴性;血气分析低氧血症及代偿或非代偿性呼吸性酸中毒;心电图右室肥厚;胸部X线片见肺纹理粗乱或肺淤血，右下肺动脉段增宽，心影往往扩大等，可与缩窄性心包炎鉴别。

　　3、心脏瓣膜疾病

　　局限性心包缩窄由于缩窄部位局限于房室沟和大血管出入口可产生与瓣膜病及腔静脉阻塞病相似的体征，如缩窄局限于左房室沟，形成外压性房室口通道狭窄，体征及血流动力学变化酷似二尖瓣狭窄，风湿性心脏病二尖瓣狭窄可有风湿热史而无心包炎病史，心脏杂音存在时间较久，超声心动图示二尖瓣增厚或城墙样改变，瓣膜活动受限与左室后壁呈同向运动，胸部X线检查，心脏搏动正常无心包钙化，心导管检查，缩窄性心包炎有特征性的压力曲线，再结合心血管造影有助于与先天性或后天获得性瓣膜病鉴别。

　　4、心力衰竭

　　患者往往有心脏瓣膜病或其他类型心脏病，虽有颈静脉怒张和静脉压升高，但Kussmaul征阴性;心脏扩大或伴有心脏瓣膜病变的杂音;且下肢水肿较腹水明显均可帮助鉴别。

　　5、限制型心肌病

　　原发性或继发性限制型心肌病由于心内膜和心肌受浸润或纤维瘢痕化，心肌顺应性丧失引起心室舒张期充盈受限，血流动力学和临床表现与缩窄性心包炎相似，鉴别诊断极为困难(表1)，因两者治疗方法，预后截然不同，故鉴别诊断很重要，确实难以鉴别时可采用开胸探查明确诊断。