结节性脂膜炎

1什么是结节性脂膜炎

　　结节性脂膜炎(nodular panniculitis，NP)又称特发性小叶性脂膜炎、Weber-Christian病或回归热性结节性非化脓性脂膜炎(relapsing nodular nonsuppurative febrile panniculitis)，以反复发作的皮下脂肪层炎性结节或斑块，伴发热等全身症状为特征的一种疾病。

　　结节性脂膜炎于1882年由Pfeifer首次报道，1952年Weber描述了本病具复发性和非化脓性的特征，1928年Christian又强调了发热性。以后发现有一部分病例并无发热，国内也有类似报道。本病临床并非罕见，因其临床表现多样化，结节性脂膜炎可发生于任何年龄，但以30～50岁妇女为多见，女与男之比约为2.5:1，不易被认识而常致误诊。

　　结节性脂膜炎尚无特效疗法。纤维蛋白溶解药、氯化奎宁、硫唑嘌呤、环磷酰胺等有一定疗效。在急性炎症期或有高热等情况下，糖皮质激素如泼尼松每天40~60mg和非甾体抗炎药有明显效果。

　　结节每隔数周或数月反复发作，多数发作时有发热。内脏广泛受累的结节性脂膜炎患者可因循环衰竭、出血、败血症和肾功能衰竭而死亡。特异性局限性脂膜炎，整个病程6～12个月，最后痊愈。

　　结节性脂膜炎的病因未明，应预防诱发因素，如感染、药物、外伤等。

2结节性脂膜炎的症状

　　1.皮损：皮下结节是本病的主要特征。其直径通常1—2cm大小，大者可达10cm以上。起始于皮下的部分结节向上发展，皮面可轻度隆起，呈现红斑和小肿;部分则有潜于皮下，表面皮肤呈正常皮色，但喜获了常与皮肤粘连，活动度小。主觉痛和触痛明显。结节常成批发生，对称分布，好发部位为臀部和下支，但下前臀、躯干和面部也可出现。经数周或数月后结节自行消退，消退处局部皮肤凹陷并有色素沉着。这是由于病变处脂肪发生坏死、萎缩和纤维经的结果。结节每隔数周或数月反复发作，多数 作发病有发热，热型不定，有低热、不规则热或高热，高者可达40℃，呈弛张热型，持续1—2周逐渐下降。除发热外，还可有乏力、食欲减退、肌肉和关节酸痛等。

　　偶有少数结节，脂肪坏死时其上之皮肤也被累及而发生坏死破溃，并有黄棕色油状液体流出，被称作为“液化性脂膜炎”。

　　2.内脏损害：内脏损害有的与皮肤损害同时出现;有的皮损在前，内脏损害在后;也有少数病例，广泛的内脏累及在前，皮损在后，内脏损害的临床症状取决于受累内脏之部位，其特征性症状，常在损害较大时才显示得出。肝脏损害可出现右胁痛、肝肿大、黄疸和肝功能异常。小肠受累可有脂肪痢和肠穿孔。肠系膜、大网膜和腹膜后脂肪组织受累可出现上腹部疼痛、腹胀和包块等。此外，骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、肾和肾上腺等均可受侵。内脏广泛受累者预后很差，可死于循环衰竭、出血、败血症和肾功能衰竭。

　　Winkelmann和Bowie报告了结节性脂膜炎的一种变型，被称之为组织细胞巨噬细胞性脂膜炎。这也是一种以脂膜炎为特征的系统性疾病。他们认为此病与结节性脂膜炎终死于出血。病人的出血死亡与血管内凝血和肝功能衰竭有关。本病与结节性血管炎的区别在于其有异常的出血性素质和在骨髓、淋巴结、肝、脾、浆膜组织和皮下脂肪中出现众多的组织细胞。

3结节性脂膜炎的治疗

　　目前尚无特效治疗。在急性炎症期或有高热等情况下，一般用糖皮质激素，通常有明显疗效。对系统型患者，特别是重症病例，可同时加用1~2种免疫抑制剂，并根据内脏受累情况进行相应的处理，同时加强支持疗法。

　　1、一般治疗首先应去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病药物。适当选用抗生素控制感染。可随意运动，但应避免受累部位创伤。不需要特殊的饮食。

　　2、药物治疗非甾类抗炎药(NSAIDS)可使发热、关节痛和全身不适减轻。病情急性加重者，应用糖皮质激素(如泼尼松)可使体温下降、结节消失，但减量或停药后部分病例症状可再发。氯喹或羟氯喹、硫唑嘌呤、反应停(沙利度胺)、环磷酰胺、四环素(可能有抗脂肪酶活性)、肝素(它能释放脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性与抗炎特性)、环孢素与霉酚酸酯等亦有一定疗效，特别是重症患者可试用。以下是几种常用的治疗药物：

　　(1)非甾类抗炎药(NSAIDs)：

　　1)阿斯匹林：主要用于退热及减少血栓素A2的产生。常用剂量300~600mg每天4~6次，不得超过4g/d，餐时或餐后服用。3~5天后才能明显见效，最大的抗炎作用一般在2~4周内达到。有肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症等不良反应，出血性疾病与哮喘者禁用。孕妇慎用。

　　2)吲哚美辛：该药退热好，且价格便宜。在开始治疗的头几天可引起头痛，但如初使剂量减半，随后增加，有时可避免此副作用。如与阿斯匹林、丙磺舒或甲氨蝶呤合用，可增加其相关毒性;与肼苯达嗪、卡托普利及b受体阻滞剂等降压药合用，可降低其降压作用;与速尿和噻嗪类利尿剂合用可减弱其利尿作用。孕妇应用此药通常是安全的。

　　(2)糖皮质激素：

　　在病情急性加重时可选用。糖皮质激素(如泼尼松)，常用剂量为每天40~60mg，可一次或分次服用，当症状缓解后2周逐渐减量。

　　(3)免疫抑制剂：较常用的有硫唑嘌呤、羟氯喹或氯喹、反应停、环磷酰胺、环孢素与霉酚酸脂等。

　　1)硫唑嘌呤：常用剂量为每天50~100mg，可1次或分2次服用。为防止骨髓抑制，开始以1mg/(kg•d)连用6~8周后加量，最大剂量不得超过2.5mg/(kg•d)。如与血管紧张素转化酶抑制剂合用可引起严重白细胞减少症。对肝、肾与血液学均有一定毒性，故应定期查血常规和肝肾功能。妊娠期不宜服用。

　　2)氯喹或羟氯喹：氯喹常用剂量为0.25g/d;羟氯喹为200mg每天1~2次，起效后改为每天100~200mg长期维持治疗。长期服用要警惕视网膜病变与视野改变，要每半年作一次眼科检查。

　　3)环磷酰胺：常用剂量为每天2.5~3mg/(kg•d)，每日一次或分次口服;重症者可500~1000mg/m2体表面积，每2~4周静滴一次。严重骨髓抑制者或孕妇禁用。使用期间要定期查血常规和肝肾功能并注意预防出血性膀胱炎等不良反应。

　　4)环孢素：常用剂量为2.5~4mg/(kg•d)，分2~3次服用。难以控制的高血压禁用，孕妇慎用。

　　5)沙利度胺(thalidomide，反应停)：常用剂量为每天100~300mg，晚上或餐后至少一小时后服用，如体重少于50kg，要从小剂量开始。由于有致胎儿畸形作用，孕妇禁用。

　　(4)其它：有人建议可用饱和碘化钾溶液，每天3次，每次5滴，逐日加量，每次加1滴，直至每天3次，每次30滴。可用透明质酸酶，每次1500IU，配合青霉素与链霉素肌注，每3天1次。

　　本病预后个体差异较大，只有皮肤表现者，常多年缓解与恶化交替出现;有内脏器官累及者，预后差，死亡率高。

4结节性脂膜炎的发展程度

　　全身脂肪组织均可受累，病变主要发生在脂及小叶，其发展可分为三期：

　　1、急性炎症期脂肪细胞变性，甚或出现灶性坏死，炎症细胞浸润以中性粒细胞为主，其他如淋巴细胞、组织细胞等，不形成脓肿。

　　2、肉芽肿期以组织细胞浸润为主，它们吞噬脂肪而成为泡沫状巨噬细胞，并有少量中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。

　　3、纤维化期病变中主要为纤维母细胞和淋巴细胞而成为泡沫状巨噬细胞，并有大量增生的纤维组织。在病变过程中常伴有血管周围细胞浸润以及血管内膜增生、纤维蛋白样变性等。

　　最常受累的重要脏器为肝脏，活检时可见脂肪浸润伴灶性坏死。肺部病变表现为间质性炎性细胞浸润、肉芽肿性肺炎、脂肪栓塞性肺梗塞，当发生渗出性胸膜炎时，渗出液中可找到特征生的泡沫细胞。严重的病例累及骨髓时，呈斑状纤维化而导致全血细胞下降。眼球后脂肪受累时可致失明。

5结节性脂膜炎导致的皮肤损害

　　皮下结节是结节性脂膜炎的主要特征。皮损以四肢多见，主要分布于股、臀和小腿，但前臂、躯干和面部也可出现。损害初发时为皮下小结节，向上发展使皮面轻度隆起，呈现红斑和水肿，部分则有潜于皮下，呈正常皮色;以后结节渐增大，边界清楚，大小不一，直径通常为1～2cm，大者直径可达10cm以上;一般3～4个，也可多达数十个。常对称分布，成批发作。结节位于皮下深部时可有轻度移动;位置表浅时，可与表面皮肤粘连，活动度小，有触痛和自发痛。经数周或数月后结节自行消退，消退处局部皮肤凹陷并有色素沉着，这是由于病变处脂肪发生坏死、萎缩和纤维化的结果。结节每隔数周或数月反复发作，多数发作时有发热，多为弛张热，高者可达40℃，持续1～2周后逐渐下降。除发热，还可有乏力、食欲减退、肌肉和关节酸痛等。有10%～15%的患者无热，仅出现皮肤结节。有的结节会液化变性，其上皮肤也被累及而发生坏死溃疡，有黄棕色油状液体流出，此时称为液化性脂膜炎(Liquefying panniculitis)，被认为是结节性脂膜炎的一种变异型，其损害主要发生于股部和下腹部，小腿伸侧少见。此种类型的15%有α1抗胰蛋白酶缺缺乏。

　　另有一种结节性脂膜炎的变异型称为皮下脂质肉芽肿病(lipogranulomatosis subcutanea)，即Rothmann-Makai综合征，这是一种特异性局限性脂膜炎，比较罕见。主要发生于儿童及肥胖的中年女性，结节散在，消退后无萎缩和凹陷，不发热，无全身症状，整个病程6～12个月，最后自愈。

　　经数周或数月后结节自行消退，消退处局部皮肤凹陷并有色素沉着。这是由于病变处脂肪发生坏死、萎缩和纤维经的结果。结节每隔数周或数月反复发作，多数 作发病有发热，热型不定，有低热、不规则热或高热，高者可达40℃，呈弛张热型，持续1—2周逐渐下降。除发热外，还可有乏力、食欲减退、肌肉和关节酸痛等。