晚期肝硬化

1晚期肝硬化怎么治疗

　　肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根治办法。主要在于早期发现和阻止病程进展，延长生命和保持劳动力。

　　(一)针对肝硬化的治疗

　　1.支持治疗

　　静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。

　　2.肝炎活动期

　　可给予保肝、降酶、退黄等治疗：如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素，还原型谷胱甘肽、甘草酸类制剂等。

　　3.口服降低门脉压力的药物

　　(1)心得安 应从小量开始，递增给药。

　　(2)硝酸酯类 如消心痛。

　　(3)钙通道阻滞剂 如心痛定，急症给药可舌下含服。

　　(4)补充B族维生素和消化酶 如维康福、达吉等。

　　(5)脾功能亢进的治疗 可服用升白细胞和血小板的药物(如利血生、鲨肝醇、氨肽素等)，必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。

　　(6)腹腔积液的治疗 ①一般治疗 包括卧床休息，限制水、钠摄入。②利尿剂治疗 如双氢克尿噻，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，饭后服用。主要使用安体舒通和速尿。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。③反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白 用于治疗难治性腹腔积液。每日或每周3次放腹腔积液，同时静脉输注白蛋白。④提高血浆胶体渗透压 每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。⑤腹腔积液浓缩回输 用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人。⑥腹腔-颈静脉引流术 即PVS术，是有效的处理肝硬化、腹腔积液的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。⑦经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹腔积液，但易诱发肝性脑病。

　　(7)门静脉高压症的外科治疗 适应证为食管-胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效;巨脾伴脾功能亢进;食管静脉曲张出血高危患者。包括门-腔静脉分流术，门-奇静脉分流术和脾切除术等。

　　(8)肝脏移植手术 适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括难以逆转的腹腔积液;门脉高压症，并出现上消化道出血;严重的肝功能损害(Child分级C级);出现肝肾综合征;出现进行性加重的肝性脑病;肝硬化基础上并发肝癌。

　　(二)乙肝肝硬化的抗病毒治疗

　　1.一般适应证

　　包括：①HBeAg阳性者，HBV-DNA≥105拷贝/ml(相当于 20000IU/ml);HBeAg阴性者，HBV-DNA≥104拷贝/ml(相当于2000U/ml);②ALT≥2×ULN;如用IFN治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应﹤2×ULN;③ALT﹤2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2。

　　对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：①对ALT大于ULN且年龄﹥40岁者，也应考虑抗病毒治疗(Ⅲ);②对ALT持续正常但年龄较大者(﹥40岁)，应密切随访，最好进行肝组织活检;如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗(Ⅱ);③动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗(Ⅲ)。

　　治疗药物包括干扰素(普通干扰素、长效干扰素)和核苷(酸)类似物(拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯、克拉夫定等)。

　　(三)其他治疗

　　1.免疫调节治疗

　　胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用，可调节机体免疫。

　　2.中药及中药制剂治疗

　　保肝治疗对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果。

　　(四)并发症的治疗

　　1.自发性腹膜炎

　　选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如三代头孢、环丙沙星等。根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。用药时间1～2周。

　　2.肝肾综合征

　　肾功能的改善有赖于肝功能的好转，故治疗重在肝脏原发病的治疗。在此基础上进一步治疗。①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素。②控制输液量维持水、电解质及酸、碱平衡。③扩容治疗选用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血及自身腹腔积液浓缩回输等，少用或不用盐水。可与利尿剂及小剂量强心药联用。④血管活性药物的应用如多巴胺、前列腺素E2可改善肾血流，增加肾小球滤过率。⑤透析治疗包括血液透析和腹膜透析，适用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否则只是延长患者的死亡过程而已。⑥外科治疗与肝移植，经颈静脉肝内门体分流术适用于肝硬化伴有顽固性腹水并发肝肾综合征者。但效果尚不能令人满意。术后仍需辅以透析治疗。肝移植术是目前公认的疗效最好的治疗方法。⑦其他治疗：避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用损害肾功能的药物。

　　3.肝性脑病

　　①消除诱因、低蛋白饮食。②纠正氨中毒：口服乳果糖，乳果糖可酸化肠道、保持大便通畅、改变肠道pH值，使肠道产氨量及吸收氨量减少，并能减少内毒素血症及其他毒性物质吸收。一般与谷氨酸钠合并使用可抵消副作用，增强疗效。门冬氨酸钾镁：与氨结合形成天门冬酰胺而有去氨作用。③支链氨基酸治疗、拮抗相关性毒素。④积极防止脑水肿。⑤各种顽固、严重的肝性脑病、终末期肝病可行人工肝、肝移植术。

　　4.食管-胃底静脉曲张破裂出血

　　如不及时抢救，可危及生命。建立血流动力学监护，扩容、输血、降低门脉压(生长抑素、奥曲肽、硝酸甘油+垂体后叶素)、止血、抑酸、三腔管压迫止血、内镜治疗、胃冠状静脉栓塞、外科手术、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术。

　　5.原发性肝癌的治疗

　　目前可应用手术、介入(血管栓塞+CT导引局部消融)、局部放疗(γ刀、直线加速器、三维适形放疗)等治疗手段个体化治疗肝癌。利卡汀、索拉菲尼、基因治疗、生物治疗可防止复发。

2如何正确护理肝硬化患者

　　肝硬化按内科及本系统疾病的一般护理常规如下：

　　一、病情观察

　　1.根据病情随时观察神志、表情、性格变化以及扑翼样震颤等肝昏迷先兆表现。

　　2.对躁动不安的患者，应用约束带、床栏等保护性措施，以免坠床。

　　3.观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便血时，做好记录，及时与医师联系作对症处理。

　　二、对症护理

　　1.饮食以高糖、高蛋白、低脂肪、低盐、多维生素软食，忌吃粗糙过硬食物。

　　2.伴有水肿和腹水的患者应限制水和盐摄入(每日3-9g)。

　　3.肝功能不全昏迷期或血氨升高时，限制蛋白在每日30g左右。

　　4.正确记录24h出入液量。

　　5.禁烟，忌酒、咖啡等刺激性饮料及食物。

　　三、一般护理

　　1.肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作;肝功能失代偿期患者应卧床休息。

　　2.大量腹水的患者，可采取半卧位或取患者喜欢的体位，每日测腹围和体重，详细记录。衬衣、裤要宽松合适，每日温水擦身，保持皮肤清洁、干燥;有牙龈出血者，用毛刷或含漱液清洁口腔，切勿用牙签剔牙。

　　3.适当补充多种维生素，尤以B族维生素类。

　　4.注意观察用利尿药后的尿量变化及电解质情况，随时与医师取得联系。

　　四、健康指导

　　1.保持良好心情。

　　2.按时正确服药。

　　3.正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。

　　4.避免感冒等各种感染的不良刺激。

3肝硬化的六大食疗方

　　肝硬化85.2%发生于21-50岁之间，男女发病率为3.6-8：1。肝硬化临床上分为早期(即肝功能代偿期)、晚期(即肝功能失代偿期)。早期，临床症状不明显，往往仅表现轻度的消化不良，如食欲不振、胸闷嗳气、便溏等;体征主要为肝脏肿大，难与慢性肝炎或原因不明的肝肿大相区别。后期，主要表现为腹水，静脉曲张(胃与食道、腹壁、脐周、痔静脉)，脾脏肿大，肝脏缩小坚硬等。此外，尚可有蜘蛛痣、肝掌、贫血及出血倾向、营养缺乏、内分泌系统失调等表现。实验室检查：肝功能异常，尤是a-球蛋白增高，且伴有血浆蛋白、球蛋白比例倒置;当脾功能亢进时，可见红细胞、白细胞和血小板减少，尤以白细胞下降明显。

　　推荐食疗方如下：

　　(一)红花化瘀汤

　　[用料] 红花6克，桃仁9克，丹参30克，穿山甲9克，当归10克，赤芍10克，丹皮6克，白术10克，泽泻9克，素馨花9克，牡蛎30克(先煎)。

　　[作法] 水煎服，每日1剂。

　　[功效] 行气活血，化瘀通络。

　　[主治] 气滞血瘀型肝硬化。证见两胁闷胀，胁下痞块，蜘蛛痣，肝掌，或腹壁青筋暴露，食欲减退，舌质紫暗或有瘀点，瘀斑，脉弦细涩。

　　(二)佛手花疏肝汤

　　[用料] 佛手花9克，素馨花9克，白芍30克，炙甘草6克，党参30克，白术10克， 茯苓15克。

　　[作法] 水煎服，每日1-2剂。

　　[功效] 疏肝健脾，行气止痛。

　　[主治] 肝郁脾虚型肝硬化。证见神疲乏力，食欲减退，胸腹闷胀，两胁胀痛，嗳气不舒，急躁易怒，时恶心呕吐，舌质淡红，苔白，脉弦。

　　(三)红花炖猪胰

　　[用料] 红花9克，素馨花9克，猪胰1具。

　　[作法] 猪胰洗净，切块，入红花、素馨花隔水炖熟，饮汤食猪胰。

　　[功效][主治] 同红花瘀汤。

　　(四)四花利湿汤

　　[用料] 木棉花15克，鸡蛋花9克，苍术9克，厚朴花6克，茯苓30克，泽泻9克， 芜花9克，甘草6克。

　　[作法] 水煎服，每日1-2剂。

　　[功效] 运脾利湿，理气行水。

　　[主治] 水湿内阻型肝硬化。证见腹胀如鼓，按之坚满，如囊裹水，纳呆，脘闷，恶心呕吐，小便短少，舌质淡红，苔白，脉细缓。

　　(五)桂花青蛙粥

　　[用料] 桂花10克，青蛙3只(去皮、内脏)，白米50克。

　　[作法] 蛙肉、白米同煮粥，粥将成时，入桂花，再煮沸片刻，调味食粥和蛙肉。每日1料。

　　[功效] 温补脾肾。

　　[主治] 脾肾阳虚型肝硬化。证见腹胀如鼓，按之坚满，面色晦暗，畏寒肢冷，神疲乏力，便溏，小便短少，舌质淡白，苔白，脉细弱。

　　(六)芫花散

　　[用料] 芫花10克，甘遂10克，大戟10克。

　　[作法] 上药研细末，清晨空腹取1.5克，以大枣10枚煎汤送服，得利止服。如利而病不除，增至3克，但不可久服。

　　[功效][主治] 同四花利湿汤。

4“肝硬化”却是血管堵塞作怪

　　春节期间，苏北医院接诊了一位特殊病患。5年前该患者被确诊为“肝炎肝硬化”，经过细查才发现原来她得了罕见的布-加综合征。据了解，“布加综合征”被戏称为肝炎的“姐妹”病，然而该病的误诊率却高达85%左右。

　　5年前，吴女士出现全身乏力、腹胀，经医院检查发现有腹水，肝脾肿大，曾在本地多家医院及南京、苏州等大医院就诊，一直被当成“肝炎肝硬化”治疗。近几年患者病情每况愈下，“肝硬化腹水”这个顽魔成了全家肩上的沉重负担。

　　春节后打工回来的丈夫带她到扬州苏北医院就诊，专科医师检查后确定她并非“肝硬化”，而是因血管阻塞导致的“布加综合征”。入院后经过完善的术前准备，针对患者的病情，医生们为其制订了周密的治疗计划。2月12日，血管外科与介入科密切配合，他们分别经颈部和大腿根部穿刺，采用导管导丝通过心脏后分别到达血管闭塞部位的上下方，然后再用特制的钢针成功将紧临心脏的闭塞血管打通，做到闭塞部位的上下端成功会师，然后对该病变血管进行扩张成形，再次造影证实血流已完全通畅。尽管该技术属于微创技术，但对手术医师要求极高，原因是闭塞的血管紧临心脏，术中稍有分毫差错即可能戳破心脏导致心包填塞、急性心衰等危险，整个过程有惊无险。术后患者恢复很快，术后复查腹水已明显减少，目前已康复出院。

　　据血管外科张喜成主任介绍，布-加综合征是位于心脏下方的血管堵塞所引起的一些症状。也就是由肝静脉和(或)其开口以上的下腔静脉阻塞，导致肝脏以及下腔静脉的血液回流受阻出现的一系列症状，例如可出现心慌气急、肝脾肿大、腹水，以及下肢静脉曲张、水肿等症状，严重的还可出现因食道胃底静脉曲张导致的消化道大出血，引起生命危险，晚期患者可因大量腹水呈“腹大如蛙”、严重营养不良呈“骨瘦如柴”的“蜘蛛人”形象。因其临床症状酷似肝炎后肝硬化，故有人称该病是肝炎的“姐妹”病，经常被误诊为肝硬化而延误治疗。该病是少见的疑难病，很多人对其认识不足，误诊率竟高达85%左右。有的甚至被当作肝炎肝硬化治疗几十年。也有的诊断为肾炎、心包炎、腹膜炎，还有被误诊做了脾切除、大隐静脉曲张等手术，给患者带来了不必要的痛苦。

5防止病毒性肝炎转为肝硬化

　　防止病毒性肝炎转为肝硬化可采取以下措施：

　　1.抗病毒治疗。无论是由何种病毒引起的肝炎，只要符合抗病毒治疗的适应症，病人就应尽早进行抗病毒治疗。急性丙型肝炎病人进行抗病毒治疗的有效率可达80%～90%，效果比乙肝好。用干扰素治疗丙肝，可使肝硬化的发生推迟7年以上。

　　2.促进肝细胞修复，减少肝细胞发生坏死。肝硬化的发生与肝内炎症持续存在，肝细胞不断坏死有关。因此，促进肝细胞修复，减少肝细胞坏死是防止肝炎发展为肝硬化的关键。肝损害明显者，应住院治疗。

　　3.避免使用损害肝脏的药物。许多药物都要经过肝脏进行代谢，故肝病患者应尽量少用药，特别是对肝脏有损害的药物。必须用药者，应在医生指导下进行。

　　4.定期复查。慢性乙型、丙型肝炎患者，无论肝功能是否正常，都应定期做乙肝病毒脱氧核糖核酸、肝功能、肝脏B超等检查，以便撑握病情，及时调整治疗方案。