肠系膜上动脉栓塞

1急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成应该如何治疗和用药

　　(一)治疗

　　急性肠系膜缺血病人主要并发于心血管疾病，而急性肠系膜上动脉闭塞又会加重心血管疾病，因而应把改善心脏功能和病人全身情况放在同等重要位置，在积极抗休克、抗感染纠正酸中毒、维持水电解质平衡、加强营养支持等措施的同时，尽快手术探查，不可顾此失彼。在对病人一般情况及心脏情况予以诊断及处理后，即进行选择性动脉造影，如发现有栓塞及血管痉挛时，可经动脉导管灌注罂粟碱，也可灌注溶栓剂如尿激酶、链激酶以溶解栓子，有的报告应用经皮血管腔内气囊成形术者，但效果都不肯定，仅有少数早期病人经治疗后可获得疗效，这些治疗方法虽有发展的前景，但当前仍是以手术治疗为主，特别是病人已出现腹膜刺激症状时则更不宜等待。剖腹探查发现栓塞位于一个分支或主干的远端，肠管缺血的范围不大，并已出现坏死现象时，则可进行部分肠切除吻合术。

　　(二)预后用药

　　急性肠栓塞病人术后的监测、治疗甚为重要，尿量、中心静脉压、肺动脉楔压、动脉血气分析，水、电解质等的测定如有异常均需及时加以纠正，预防心力衰竭的发生。手术前后需应用适合的抗生素防治感染。如原已置有动脉导管者可经导管继续给予抗凝药与血管扩张药，并在24h后造影观察血管是否通畅。在未放置导管者，术后宜立即预防再发生栓子与肠系膜血管术后栓塞。

　　术后宜较长时间应用华法林(warfarin)以减少再次发生栓子。急性肠系膜上动脉闭塞的预后较差，病死率在85%左右，栓塞病人为75%～80%，而血栓形成病人为96%～100%。积极的放射介入与外科治疗可改善预后，再次剖腹观察对减少这类病人的术后死亡率与并发症发生率有着积极意义。短肠综合征，再栓塞，肠外瘘，胃肠道出血，局限性肠纤维化狭窄等是术后可发生的并发症。营养支持对保证患者的营养补充，防止负氮平衡，增强免疫功能，减少其他并发症的发生具有重要意义。

2急性肠系膜上动脉栓塞围手术期护理

　　1、前护理

　　严密观察生命体征：观察患者意识，持续床边心电监护，每15～30min测量1次血压，1例患者发生休克症状，迅速采取有效措施，立即中心吸氧，建立静脉通道，有效补液扩容.为病人的抢救治疗赢得了宝贵时间。

　　密切观察病情变化：肠系膜上动脉栓塞典型的临床表现为起病急骤，持续性剧烈腹痛或慢性进行性加剧，多见于上腹部，亦可波及全腹，伴有呕吐、腹泻、腹胀休克等表现。早期腹部体征轻微，但疼痛剧烈，使用解痉、止痛药难以缓解，腹痛程度与腹部体征不相符，腹痛剧烈，但腹部体征相对较轻，恶心呕吐频繁。晚期由于肠坏死和腹膜炎的发生，出现腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，可有血性呕吐物或血便，腹腔穿刺可抽出血性液体[3]。本病及早手术是治疗的关键，否则会使肠管坏死范围扩大，直接影响预后，及早明确诊断十分重要，护理人员应了解SMAE的典型特征，通过密切观察腹部体征变化，及时发现病情变化，可协助医生早期诊断，为抢救争取时间。

　　有腹膜炎体征的立即插胃管进行有效胃肠减压，告知患者胃肠减压的目的及注意事项，告知禁食禁水，注意观察胃肠减压引流液的颜色、性质及量，并记录24h引流总量，注意观察患者水电解质情况，并做好口腔护理2次/d。指导患者采取半坐卧位，以有利呼吸、减轻腹部疼痛，使感染局限化。

　　合并症的观察与护理：SMAE往往合并心血管疾患，由于发病急，持续腹痛，更易诱发心脏病的发作，因此应严密观察腹痛对生命体征的影响。在应用血管扩张药物时，严格掌握输入速度、浓度，随时根据血压变化调节液体的静脉输入速度，使血压维持在稳定状态，防止输液过快引发脑卒中和肾功能变化。

　　2、前准备

　　SMAT患者应特别重视完善术前检查和常规术前准备，由于患者常有水、电解质及酸碱平衡紊乱，尤以脱水和酸中毒为主，应给予补足液体量，纠正酸中毒。本病患者因肠管广泛缺血、坏死，细菌进入腹腔极易造成严重感染，抗感染极为重要。术前遵医嘱给予抗生素，密切观察体温变化。做好皮肤准备

　　心理护理：患者由于起病急骤，病情凶险，病死率高，且需急诊手术，患者及家属担心手术后的效果、并发症及费用等，会产生焦虑、恐惧心理，因此要做好患者及家属的思想工作，耐心协助医生介绍病情和手术的必要性，简单说明手术过程，介绍同类患者成功病例，消除其恐惧心理，增强其战胜疾病的信心，使其积极主动配合手术。

　　3 、术后观察与护理

　　肠切除患者的术后护理。

　　术后体位：手术结束取仰卧位，床头抬高15°～30°，患者清醒后取半坐卧位，进行踝泵运动3000次每日，等病情平稳，应鼓励患者早日下床活动，有助于呼吸功能锻炼、胃肠蠕动、增强抵抗力及避免下肢静脉血栓形成等。如病情较重可采取俯卧位，仰卧位和右侧卧位交替进行，在患者能够耐受的情况下，尽量维持较长时间的俯卧位，以减轻肠系膜上动脉对十二指肠第4段的压迫，防止引起肠系膜上动脉综合征 而加重病情。

　　监测生命体征：患者由于术中创伤大，肠粘膜有不同程度的缺血和坏死，故术后应严密观察生命体征，给予持续低流量吸氧，动态监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度。因患者常伴有房颤病史，应密切观察心电图变化，发现异常及时报告医师并处理。注意观察神志表情、皮肤颜色和温湿度、尿量的变化

3动脉血气分析，不能被忽略的重点

　　1、PaCO2

　　动脉血气分析的项目很多，但第一个需要关注的绝对有PaCO2在里面，因为PaCO2反映了肺泡通气的效果，也是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，我们的有创或无创呼吸机其实都是通气机，只影响患者的通气，而对肺换气的影响不大，从这方面来看PaCO2意义重大。正常值是35-45 mmHg,与PaO2不一样的是，PaCO2不受年龄的影响，不管20岁还是80岁的患者，超过45 mmHg都应该警惕，因为这提示通气不足，有CO2潴留(原发或继发)，如果低于35 mmHg,表示通气过度，需要处理，除非神经外科病人需要降低颅内压的情况，可以允许PaCO2稍微降低。

　　2、pH

　　第二个关注的是pH.正常值7.35-7.45,大于7.45表明碱血症，失代偿;而如果pH在正常范围内，说明没有酸碱失衡，但也可能是有失衡但已被代偿，综合其他指标可以区分两者。在慢阻肺病人而言，不能光顾PaCO2,PaCO2有时候可以超过50mmHg,甚至超出60-70mmHg, 但患者已经耐受了，此时重点关注pH是否正常。

　　3、PaO2

　　PaO2代表动脉血浆中物理溶解的O2分子所产生的分压，健康人在海平面大气压下呼吸时正常值为80-100 mmHg,随着年龄增长，PaO2逐渐下降(PaCO2不受影响)。大概可用这个公式来粗略计算：PaO2=102-(0.33x年龄)(mmHg)。在患者接受氧疗时，一般认为PaO2升高到60 mmHg、SaO2达到90%以上就可以了，无需为了提高到100 mmHg而增加吸入氧浓度或其他措施(比如加PEEP等)，更有的患者的PaO2长期达到了200-300 mmHg以上，这是不适合的，因为正常人的PaO2<100 mmHg,短期内升高时可以允许的，但应该尽快调整。

　　此外，碳酸氢根、剩余碱等指标对于判断酸碱失衡来说尤为重要，需要关注。有时候病情变化明显时，需要反复行动脉血气分析检查，加以对比，调整治疗方案或呼吸机参数、模式等。若患者在机械通气，动脉血气分析绝对是最重要的参考指标，参数设置是否合理，单凭肉眼一般看不出(不排除有扫地僧)，血气分析才是最客观的。

4吃什么有利于肠系膜上动脉栓塞的康复

　　首先是早餐，嫂嫂做的是鸡蛋龙眼羹，味道非常的好，，而且还容易消化，对肠子的愈合很有帮助，材料有龙眼肉、鸡蛋、糖，把龙眼肉和糖放到水中煮成糖水，然后加上蛋花，就可以了，这个鸡蛋龙眼羹有补养心脾的功效，还能收敛止血，对哥哥的病非常好。

　　2午餐是小米枸杞安神粥，因为哥哥一段时间内还不能吃饭，所以要依靠吃粥来饱肚子，然后这个小米枸杞安神粥的材料有小米、枸杞、水，把枸杞和小米加上水煮成粥，再按照自己喜欢的味道调味就可以了，这个粥肠系膜上动脉栓塞的病人全部都可以吃用，因为非常容易消化。

　　3晚餐也是粥，但是嫂嫂就下了点山药和薏米，做成了山药薏米姜汁粥，材料有薏米、山药、姜、盐，煮成粥就能吃了，味道很好，而且都是很容易消化的食物，对人体很好，还能补充需要的养分。

5腹主动脉及其分支闭塞

　　腹主动脉及其主要分支闭塞，最主要的是肠系膜上动脉，腹腔动脉和肾动脉闭塞，可为急性或慢性。急性闭塞通常为栓塞，变狭血管的急性血栓形成或主动脉夹层撕裂所致。慢性闭塞最常见的原因为动脉粥样硬化，较少是因纤维肌性增生或肿块从血管外部压迫。

　　肠系膜上动脉突然闭塞典型地由于栓塞，引起腹部卒中，病人极端痛苦，腹痛呈弥漫性，且常辗转不安，起病时常有呕吐和腹泻。虽腹部有压痛，但与剧烈的疼痛不成比例。压痛是广泛而无具体定位的。病人可有轻度腹胀。肠鸣音减弱，稀少并迅速转变为肠麻痹。早期大便有隐血，以后成为明显血便。白细胞通常增高(>15000/μl)。当缺血的肠段坏死病人迅速出现酸中毒，血压降低和休克。腹部X线平片示散在的肠袢扩张和水肿，缺血的小肠壁甚至有气体。

　　肠段和病人能否存活取决于闭塞的肠系膜上动脉是否立即重建血流灌注。虽然诊断常通过肠系膜动脉造影，但造影过程会耗费宝贵的时间。对临床上有高度可疑的危重病人不作造影而作剖腹探查以重建肠系膜血流是合理的。

　　动脉内以链激酶或尿激酶作溶栓疗法来治疗内脏栓塞已获一些成效，但除非手术风险太大，溶栓疗法不能取代手术再灌注。

　　腹腔动脉的急性闭塞

　　闭塞通常由于腹腔动脉的分支栓塞。肝动脉栓塞造成肝的一部分梗死，脾动脉栓塞造成脾梗死，但很少需急症手术。预后恶劣。

　　肾动脉急性闭塞闭塞

　　是由于肾动脉栓塞，病人突然腰痛，随之以血尿。虽然肾梗死常见，早期手术取出栓子(2～4小时内)可保留肾功能。

　　主动脉分叉处急性闭塞

　　主动脉分叉处突然闭塞通常由于栓塞。病人突然疼痛，苍白，下肢瘫痪发冷。需紧急手术取出栓子。通常可经股动脉取出。

　　肠系膜上动脉和腹腔动脉的慢性闭塞

　　因为主要的内脏动脉之间侧支循环广泛丰富，只在肠系膜上动脉和腹腔动脉两者均高度狭窄或闭塞时才会有慢性肠系膜血管供血不足。

　　通常的原因为动脉硬化，但纤维肌性增生(或发育异常)不少见，特别在有肾血管性高血压的年轻妇女。

　　典型的肠系膜血管供血不足的症状发生于餐后(肠心绞痛)，因消化需要肠系膜血流增加;疼痛起于进食后30分钟至1小时，稳定，严重，常在脐周。舌下含服硝酸甘油疼痛迅速缓解，有助于诊断。病人不敢进食，体重明显减轻，体重减轻是由于肠道吸收不良引起。

　　多普勒超声检查可检出肠系膜上动脉和腹腔动脉血流减少，肠系膜动脉造影对显示闭塞的存在和严重性以及是否适合手术有决定性作用。

　　硝酸甘油有时使疼痛缓解。症状严重的病人，可用手术在主动脉与内脏血管闭塞的远端作旁路手术以使肠系膜上动脉和腹腔动脉恢复血流。