肺移植

1肺移植手术方式

　　肺移植的手术方式大致包括四种：单肺移植、双肺移植、心肺移植和活体肺叶移植。手术方式的选择由许多因素影响，包括受体的疾病、年龄、病情严重程度、移植中心的经验、供体的稀缺性等。特发性肺高压患者单肺移植后围手术期管理相对困难，因此也有很多人主张进行双肺移植或者心肺联合移植。对于感染性疾病如肺囊性纤维化及支气管扩张目前主要主张进行双肺移植，因为另一侧的自体肺是非常严重的感染源，对于移植后的供体肺和以后的生活质量都可以造成严重的影响。近几年双肺移植所占的比例逐渐上升，不断增加的围手术期经验及病人良好的预后和生活质量，使其已经替代单肺移植成为最为青睐的肺移植手术方式。

　　皮肤切口选择

　　双肺移植常见的有双侧前外侧切口、chamshell切口(即双侧前外侧开胸并横断胸骨)。单肺移植常见切口有前外侧切口，或者后外侧切口。

　　免疫方案

　　移植物与宿主之间的排异反应是肺移植面临的主要问题之一，为了降低移植物抗宿主免疫反应，所有肺移植的病人需要终身服用免疫抑制剂。目前我们采用的免疫抑制方案主要包括免疫诱导和免疫维持。标准的免疫诱导方案包括兔或者马的抗胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)以及鼠的单克隆抗CD-3细胞的抗体(OKT3)。近来对于白介素-2受体的抗体(daclizumab 及 basiliximab)的应用引起越来越广泛的兴趣，它主要作用于白介素-2受体的ɑ链上。免疫维持方案选择常常包含多种药物：钙调酶抑制剂(环孢霉素A或者FK506)，细胞周期抑制剂(硫唑嘌呤或者晓悉)以及激素。

2肺移植常见并发症

　　感染

　　感染是移植术后早期最主要的并发症，也是围手术期死亡最为主要的原因。细菌感染是围手术期最为主要的致病因素，常见的还有念珠菌、霉菌、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒。围手术期常规使用广谱抗生素，抗生素的选择通常需要覆盖供体和受体可能的致病菌。在药敏结果出来之前通常是经验性使用抗生素，在药敏结果出来之后就要相应调整。在早期的分泌物标本中如果分离出霉菌或者白色念珠菌，即便没有侵袭或者播散的证据也要考虑预防性用药，氟康唑100-200mg 一天一次口服或者静脉使用以防止念珠菌感染。伊曲康唑200mg 口服 一天两次或者雾化吸入两性霉素 10-15mg 以防止曲霉菌感染。当供体CMV抗体阳性而受体CMV抗体阴性时最容易发生CMV病毒感染。对于RCMV-/DCMV+患者术后常规应用6个月缬更昔洛韦预防病毒感染，对于RCMV+则使用3-6月缬更昔洛韦。

　　缺血再灌注损伤

　　缺血再灌注损伤是急性肺损伤的一种，伴随着肺泡的破坏和血管通透性的增高。在移植术后早期的发生率为10-15%，中重度的缺血再灌注损伤通常伴随着氧合受损、肺顺应性降低、肺动脉压增高及胸片浸润影。缺血再灌注损伤是原发性移植物衰竭的主要原因。国际心脏和肺移植协会对于原发性移植物功能不全的分级建议如下：Grade 0- PaO2/FiO2 >300 且影像学正常Grade 1- PaO2/FiO2 >300 且胸片存在散在浸润影Grade 2- PaO2/FiO2 在200-300之间Grade 3- PaO2/FiO2 <200有报道与低度的移植物功能不全相比，Grade 3级移植物功能不全与术后90天内死亡率增高相关(17% vs 9%)。而发生Grade 3级移植物功能不全的危险因素有供体年龄过大、200年支以上的供体吸烟史、受体肺动脉高压及移植原发疾病。

3肺移植术后注意事项

　　严密监测FK506浓度，并告知移植组医生。严密监测肝肾功能、血常规，注意免疫抑制剂的副作用。严格按照医生要求随访胸片、胸部CT、肺功能、气管镜、6分钟步行实验、血气、心超、骨密度等。注意预防感染，注重生活细节：

　　环境

　　1. 保持居住环境的干净和整洁。2. 不要工作或者参观任何建筑或者装修的场地和设施。灰尘是非常有害的。如果您必须要接近这类场所，请戴好口罩。

　　锻炼和活动

　　1. 避免在移植后第一年在花园内养花、养草。一年后，可以手套和口罩种养花草。在庭院锄草时，请待在室内。2. 注意锻炼。散步有助于扩张肺脏、增加体质。当试图进行任何超负荷剧烈运动之前，请告知医生并且获得他们的许可。3. 避免和宠物亲密接触。不要在家里增加新的宠物，特别是鸟类。让家人和朋友帮助打扫卫生，不要接触灰尘。4. 在没有获得医生的许可之前，不要擅自去上班或者上学。

　　饮食

　　1. 健康饮食结构，保证各类营养素的摄入。充足的营养能够帮助人体预防各种感染。2. 多喝水。水、果汁和各类运动饮品都是有益的。

4肺移植疾病种类

　　主要为：慢性阻塞性肺疾病(COPD)、特发性肺纤维化(IPF)、肺囊性纤维化、ɑ-1抗胰蛋白酶缺乏，特发性肺动脉高压，这些疾病占整个肺移植疾病谱85%。

　　剩下的15%由结节病、肺淋巴管平滑肌瘤病等相对少量的疾病组成。

　　国际心脏和肺移植协会对世界范围内100多个移植中心的23000余例患者进行详细登记，根据2009年登记报告，肺移植患者的中位生存时间大约为5.4年，其中双肺移植的中位生存时间优于单肺移植(6.6年 vs 4.6年)。

　　肺移植受体的一般指征为：终末性良性肺疾病功能严重受损、内科药物和一般外科手术治疗无效、日常活动严重受限、预期寿命只有1-2年、没有其他重要脏器功能衰竭。美国胸外科协会和国际心肺移植协会联合制定的受体选择标准为：合适年龄(见后) 心肺移植55岁、单肺移植65岁、双肺移植60岁;临床和生理功能上的严重疾病;药物治疗无效或者缺乏;预期寿命有限;理想的营养状态;社会心理状态和控制情绪能力满意。

　　不能控制的肺部或者肺外感染;过去两年中有恶性肿瘤病史;其他重要脏器的存在严重功能障碍;严重的冠状动脉疾病或者心力衰竭;严重的胸廓或者脊柱畸形;没有戒烟;药物或者酒精依赖;没有解决的心理疾病或者不能配合治疗;HIV感染;活动性乙肝或者丙肝。

5肺移植的禁忌症

　　绝对禁忌症

　　①正在吸烟或吸毒或有不服从治疗的记录是移植的禁忌症。

　　②2 年内有除皮肤基底细胞和鳞状细胞癌以外的恶性肿瘤也是移植的绝对禁忌症。在一些特殊情况下,如肺癌本身可以根治,但因为肺气肿,肺功能不能忍受肺癌根治手术,可在切除肺癌同时行肺移植术。

　　③HIV阳性,乙型肝炎抗原阳性,组织活检证实的丙型肝炎均为禁忌证。

　　④进展性的神经肌肉疾病也是肺移植的绝对禁忌症。无锡市人民医院胸外科吴波

　　相对禁忌症

　　某些特殊情况会增加移植的危险,因此不适合移植。

　　①以前曾做过胸部大手术被认为是移植的一大困难,尤其是需要体外循环的移植手术,肝素化可能造成危及生命的大出血,尤其是心肺联合移植出血可能极多,是公认的手术死亡原因,所以即往开胸史是心肺联合移植的禁忌证。而肺移植即使是双侧肺移植的手术野相对较局限,既往做过开胸手术可以考虑移植。

　　②全身激素用量只要不超过每日20mg 就可以考虑移植手术。

　　③一般来说依靠机械通气的患者不是理想的移植对象,不过如果患者以前已经确定适合移植,并已列入等候名单,病情发展到需要机械通气时只要没有明显的禁忌证发生,还是可以考虑移植。但尚未进行移植评估就已经需要呼吸支持的患者不适合移植。