如何排查肝癌

1肝癌是如何引起的

　　肝癌的流行病及病因学：

　　从世界范围来看，非洲撒哈拉沙漠南部和远东的一些地区肝癌发病率较高，年发病率大于20/10万。日本、东南亚、欧洲南部以及我国肝癌发病率呈中等水平，年发病率为(10~20)/10万。波兰、德国、罗马尼亚等地发病率较低，年发病率为(5~9)/10万。北美(阿拉斯加除外)、加拿大、英国、澳大利亚、印度、拉丁美洲以及南美洲高加索人等，年发病率在5/10万以下。

　　我国肝癌的地区分布特点为：沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，沿海江河海口或岛屿又高于沿海其他地区。东南沿海地区为高发地带，肝癌死亡率相当于内陆地区的8~9倍，有些地区死亡率大于30/10万，如广西扶绥、江苏启东、浙江岱山、福建同安等。

　　肝癌的发病年龄虽可见于各年龄组，但儿童相对罕见。通常高发区肝癌中位年龄低，低发区则较高。我国发病人群多集中在45~65岁，但近年来临床研究发现，青年发病率较以往有明显上升的趋势。肝癌多见于男性，我国肝癌男女比约3：1。高发区居民移至低发区后，肝癌死亡率也随着下降。

　　目前已知的病毒性肝炎病毒至少有甲型( HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)和庚型(HGV)等。最近又发现一种称为输血传播(TTV)的肝炎病毒，而且新的类型还不断出现。现已初步明确，与肝癌有关者主要为乙型和丙型肝炎病毒，甲型与戊型肝炎基本上与肝癌无关，庚型肝炎在肝癌发生中的作用也很小。迄今为止，乙型肝炎与肝癌的密切关系已积累了不少证据，并成为垒世界科学界研究的热点。乙型和丙型肝炎病毒感染与肝癌关系密切主要是基于以下事实：第一，不少肝癌病人血中可检测出乙肝标记物，尤其是HBsAg和抗HBc或丙肝标记物，即丙肝抗体(抗HCV)以及HCV-RNA。我国肝癌病人血清中约90%可查出乙肝标记物，江苏省启东县肝癌病人血清中查出乙肝标记物中至少一项者高达97%，而我国肝癌病人查出丙肝抗体则仅10%~30%。丙肝感染的主要来源为输血，近年我国丙肝背景的肝癌也有上升趋势。第二，通过流行病学调查发现，血中查出乙肝表面抗原的人得肝癌的机会比乙肝表面抗原阴性的人要高10~50倍。第三，发现乙肝的遗传物质HBV-DNA整合到人体细胞的DNA中，而HBV-DNA整合又与N-ras癌基因的激活有关。第四，发现乙肝病毒的X基因与突变有关，由X基因编码的X蛋白能与抑癌基因p53结合，阻止p53进入细胞核，从而使细胞失去阻止癌变的能力。第五，最近有报道认为，TGFα与HBsAg对肝癌癌变有协同作用。第六，动物实验均提示乙肝病毒在肝癌发生中的重要作用。同时研究发现，乙肝病毒与丙肝病毒双重感染者，发生肝癌的机会比单一感染要高，而且可以在肝硬化发生前即出现肝癌，这些肝癌手术切除后的预后也差。但乙肝病毒与肝内胆管癌无关。我国科研人员发现，有乙肝感染者发生肝癌的机会是感染丙肝者的4倍。与丙型肝炎相关的肝癌和与乙型肝炎相关的肝癌比较，前者往往年龄较大、肝硬化程度较重、预后较差、多中心发生较多。

　　发病机制：

　　发病机制迄今未明，可能与下列多种因素有关。

　　(一)乙型和丙型肝炎病毒

　　约l/3原发性肝癌患者有慢性病毒性肝炎病史。流行病学显示，肝癌高发区人群HBsAg阳性率高于低发区，肝癌患者血清乙型肝炎标志物的阳性率高达90%以上，说明乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。近年研究表明，肝细胞癌中5%～8%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病密切有关。乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前虽未得到证实，但肯定是促癌因素之一。很可能为其他致癌因素的作用提供一定的病变基础。

　　(二)肝硬化

　　50%～90%原发性肝癌患者常合并肝硬化，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型肝炎后的大结节肝硬化。丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。在欧美国家中，肝癌常发生在酒精所致的肝硬化基础上。肝细胞癌变可能在肝细胞损害后引起再生或不典型增生过程中发生。

　　(三)黄曲霉毒素

　　动物实验证明，黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B。有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品黄油霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，因此认为黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素。

　　(四)饮用水污染

　　流行病学调查发现，某些地区饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌病死率有明显差异，饮池塘水的居民发病率高。研究认为池塘中生长的兰绿藻产生的藻类毒素污染水源.可能与肝癌的发病有关。

　　(五)其他

　　一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。此外，寄生虫、营养、饮酒与遗传因素等与肝癌发生的看法尚不一致，有待进一步研究。

　　病理：

　　一、大体形态分型

　　肝癌多位于右叶，大体形态分为：

　　(一)巨块型

　　最多见，由单块或多块密集结节融合成巨块，呈膨胀生长。癌块直径>5cm，称为块状型。超过10cm，称为巨块型，此型组织后易坏死、破裂、出血。

　　(二)结节型

　　占22.2%(111/500)，癌结节最大直径不超过5cm。此型又可分为单结节、多结节和融合结节三个亚型。有时结节旁有细小的癌结节。

　　(三)弥漫型

　　占2.6%(13/500)，癌结节较小，弥漫分布于整个肝脏与肝硬化不易区别。

　　(四)小癌型

　　占1.2%(6/500)，单结节肿瘤直径<3cm，或相邻两个癌结节直径之和<3cm。多无临床症状。

　　胆管细胞性肝癌的癌肿多为单个肿块，因有较多结缔组织间质，色泽灰白，质坚实，且趋向于向四周不规则浸润。

　　二、组织学分型

　　(一)肝细胞型

　　大多伴有肝硬化。癌细胞呈多角型，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长的趋势。肿瘤分化程度按Ed-mondson标准分四级：I级分化最好，癌细胞形态和正常肝细胞相似，Ⅳ级分化最差，癌细胞校大，形态变异大，以Ⅱ、Ⅲ级介于二者之间。肝细胞癌中以Ⅱ、Ⅲ级为多见，同一病例的癌组织可呈现不同的分化程度。透明细胞癌属肝细胞癌.在肝细胞癌中约占10%，胞浆中因富含糖原物质而在HE染色上呈透明状，属分化较好的肝细胞性肝癌。纤维板层肝癌是肝细胞癌的一种特殊类型，以癌细胞巢间出现大量平行排列的板层状纤维组织为特点，常不伴有HBV感染和肝硬化，甲胎蛋白可呈阳性，但多为低浓度阳性，手术切除后预后较好。

　　(二)胆管细胞型

　　癌细胞呈柱状或立方状，胞质呈嗜碱性，无胆汁小滴，偶有黏液分泌;排列成腺泡、囊或乳头状;间质组织多。

　　(三)混合型

　　癌组织中部分似肝细胞，部分似胆管细胞，或细胞形态介于二者之间。

　　三、转移

　　(一)肝内转移

　　肝内血行转移发生最早，也最常见可侵犯门静脉并形成癌栓。门静脉主干癌栓形成可导致肝功能的恶化、门静脉高压和顽固性腹水。

　　(二)肝外转移

　　1.血行转移：以肺转移最高，肝静脉发生癌栓后，可向上延伸到下腔静脉，甚至达右心腔。其他常见的转移部位有肾上腺、骨、肾、脑和软组织。

　　2.淋巴转移：肝门淋巴结转移最常见(占12.6%)，也可转移至主动脉旁、胰周、锁骨上淋巴结。

　　3.种植或直接漫润：腹腔种植可形成腹腔肿块，种植于腹膜可形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移灶。肝癌也可直接浸润邻近的器官如膈肌、胃、十二指肠和结肠等。

2肝癌有哪些表现

　　(一)肝癌的临床表现：

　　肝癌通常没有特异的临床症状，要区分症状来自肝癌抑或肝炎或肝硬化十分困难。亚临床肝癌由于无任何肝癌症状，有些病人因此怀疑肝癌的诊断，从而耽搁了仍有希望根治的时机。即使有症状，也常为合并的肝炎、肝硬化所引起。肝癌由小变大，可出现肝区痛、纳差、腹胀、乏力、消瘦、腹部包块、发热、黄疸等，但这些大多已属中晚期症状，肝癌结节破裂可出现急性腹痛(内出血)。

　　1)肝区痛：最常见。间歇或持续性，钝痛或胀痛，由癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后下方生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生的剧烈肝区疼痛或腹痛提示有癌结节的破裂出血，如有腹水、腹膜刺激征和休克的体征则提示向腹腔破溃。

　　2)消化道症状：包括纳差、腹胀、腹泻、恶心等。常见者为腹胀和纳差。纳差常因合并的肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道、腹水而引起腹胀或肿瘤产生的毒素等所致。这些症状同样可在肝炎、肝硬化时出现，故没有特异性。腹泻常因门静脉高压肠道黏膜水肿所引起。门静脉癌栓可加重已有的门静脉高压，这种腹泻常难以缓解，而且次数多。此外，由于机体抵抗力下降、肝病等而容易并发肠道感染。

　　3)乏力、消瘦：可由恶性肿瘤的代谢产物与进食少等引起，严重者可出现恶病质。

　　4)上腹部包块：较有意义，左叶肝癌病人常诉剑突下有肿块，较大的右叶肝癌右上腹可有肿块。

　　5)发热：可因肿瘤坏死、合并感染以及肿瘤代谢产物引起。如无感染证据者称癌性发热，与感染不同，多不伴寒战，通常为37.5~38℃，个别有高达39~40℃者。过去我国肝癌分为单纯型、硬化型和炎症型。炎症型肝癌即表现为不明原因发热，甚至为持续高热。此型肝癌预后甚差。

　　6)黄疸：多为晚期表现，除肿瘤压迫肝胆管外，还可合并肝细胞性黄疸，亦可因胆管癌栓引起。

　　7)出血倾向：由于有肝病背景，可出现牙龈出血或鼻出血。由于合并肝硬化门静脉高压，可出现上消化道出血，特别是食管静脉曲张破裂出血。出血少者表现为黑粪，量多者可表现为呕血。消化道大量出血也是肝癌病人死亡的一个重要原因。晚期肝癌也可并发弥散性血管内凝血。

　　8)类癌综合征：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高钙血症及转移灶相关症状。

　　5)全身症状：可有出血倾向，如鼻衄、齿衄和皮下瘀斑等，部分患者可因门静脉高压而致食管胃底静脉曲张而出现呕血和黑便。肝外转移可以发生相应的症状，肺转移表现为咯血、气短;骨转移以骨痛为主等。

　　(二)肝癌的体征

　　1.肝肿大

　　进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝脏质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显的压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。

　　2.脾肿大

　　多见于合并肝硬化与门静脉高压的病例。门静脉或下腔静脉癌栓形成或肝癌压迫门静脉或下腔静脉也能引起充血性脾肿大。

　　3.腹水

　　多因为合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或下腔静脉癌栓所致。癌肿向肝表面浸润致局部破溃或凝血功能障碍可导致血性腹水。

　　4.黄疸癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸;如侵犯或压迫肝内胆管或肝门淋巴结压迫肝管可引起梗阻性黄疸。

　　5.肝区血管杂音

　　由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所致。较少见。

　　6.肝区摩擦音

　　于肝区表面偶可闻及，提示肝包膜为肿瘤所侵犯。

　　7.转移灶相应的体征

　　可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜转移可出现胸腔积液。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。

3如何排查肝癌

　　凡有肝病史的中年人、尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作甲胎蛋白(AFP)测定和选作下述检查，争取早期诊断。

　　1、肿瘤标记物的检测。肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种特异性物质，存在于肿瘤细胞内或患者体液中。就肝癌而言，AFP仍是目前特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。对于影像学检查发现肝占位性病变的患者，联合检测多种肿瘤标志物对明确其病变性质较单一标志物更有价值。

　　2、超声显像。仍然是诊断肝脏肿瘤最简便、最安全的方法，广泛用于普查筛检肝癌，有利于早期诊断。多普勒超声测量血管的开放程度相当可靠，从而提高了检测血管受侵的精确性。

　　3、电子计算机断层扫描(CT)。在各种影像检查中，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性。CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法，成为肝癌定位诊断的主要方法之一。经肝动脉注射碘油2~3 周后所做的CT血管成像(CTA)能发现最小0.5cm直径的病灶，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

　　4、磁共振成像(MRI)。与CT相比较，MRI无电离辐射，可三维成像，不会造成急性或慢性损伤，确定病变大小的能力强于普通CT，不需造影剂即可显示血供情况，可清楚地显示肿瘤的内部结构并反映肿瘤与肝内血管的关系，能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。

　　5、X线肝血管造影。常用于诊断小肝癌，以及肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断。

　　6、放射性核素肝显像。正电子发射计算机断层扫描三维显像技术的开发使其分辨率显著提高，可发现1cm以下的肝脏病变。

　　7、肝组织活检或细胞学检查。近年来在实时超声或CT导引下活检或细针穿刺，行组织学或细胞学检查，是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。但因其有创性在临床应用上受到一些局限。

4得了肝癌怎么办

　　手术治疗

　　是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储备评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。

　　外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最佳的选择。目前，我国每年大约开展 4000 例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%。关于肝癌肝移植的适应证有很多标准，主要关注肿瘤的大小、数目和有无血管侵润及淋巴结转移。综合来说，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围，超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式，所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择适应证。

　　其它治疗

　　包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者。

　　其中，肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固，通俗点说就是烧死肿瘤，能达到与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用于较小的单发肝癌，并远离重要血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。

　　肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗癌药，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够达到控制疾病延长生存的目的。对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗，但是肝癌对化疗效果不佳，常达不到好的治疗效果。

5远离肝癌需注意八点

　　1、过度吸烟：烟中含有的尼古丁和酒的代谢产物乙醇对肝脏来说极其不利，是导致疾病、诱发癌症的主要危险因素之一。

　　2、食用加工食品：这些“食物”通常是热量高、缺乏营养素、高淀粉及高脂肪，并且充满化学物质，对人体的肝脏是百害而无一益。

　　3、爱吃油腻食物：油，是生活中不可缺少的;脂肪，是人体必需的营养物质之一。适当地摄入含脂肪的食物可以供给我们人体以能量，维持人体的正常生理功能。但是，吃太多脂肪含量高的油腻食品则是健康饮食的禁忌!

　　4、胡乱吃药：除了医师处方药，避免自行服用其它药物，因为服用多种药物容易产生药物交互作用，影响肝脏代谢药物能力。有肝病的人就医时，应告知医师他目前正在服用的所有药物，以做为医师处方时的参考。

　　5、染上吸毒：肝脏是人体的“化工厂”，人体吸收的各种物质的转化、合成都是由肝脏来完成的;肝脏也是人体最大的解毒器官，负责分解人体吸收的有毒物质。前面讲的酒精、药物都有可能对肝脏造成一定损伤，更何况是我们闻之变色的“毒品”呢!

　　6、睡眠不足：如果睡眠不足，该休息的时候不休息，这样就会引起肝脏血流相对不足，影响肝脏细胞的营养滋润，导致抵抗力下降。对于这些感染乙肝病毒的人来讲，原本已经受损的肝细胞将难以修复并有可能加剧恶化。

　　7、久坐不动：关节、肌腱、韧带属于肝系统，是肝脏赖以疏泄条达的结构基础、重要通道。久坐不动令许多人关节肌腱韧带僵硬，失去柔韧灵活，使肝疏泄条达系统内的通道不畅通。所以，我们经常会觉得，越是坐着，越是不运动，人就会越是郁闷或脾气暴躁。

　　8、七情郁结：肝气郁结或快或慢会反映出一系列躯体疾病、胃痛、腹痛、便烂、头痛、胸闷、月经不调、乳腺增生、子宫肌瘤、色斑、高血脂、脂肪肝、高血压等等。一般人往往经不起多次大怒激愤的情绪冲击，会导致肝气横逆、肝阳暴涨，太伤肝太伤人了。