常见的帕金森病的诊断方法

1帕金森病是怎么回事

　　病因与分类

　　(1)年龄老化：60岁以后黑质多巴胺(DA)能神经元减少更明显;减少至50%以上而致纹状体DA递质含量降低80%以上会出现症状。

　　(2)环境因素与毒性暴露：外在环境某些化学物质可选择性地破坏神经元而诱发PD，如甲基苯甲氢吡啶(MPTP)是一种选择性作用于黑质纹状体系统的神经毒性物质，抑制线性粒体呼吸链复合物I活性，使ATP生成减少，并促进自由基生成和氧化应激反应，导致多巴瞎能神经元变性死亡。与MFTP分子结构类似的物质如杀虫剂，除草剂等。重金属铁、锰、铅等有关的工业环境暴露也被作为PD的危险因素。

　　(3)遗传因素：10%PD患者有家庭史，呈不完全外显率的常染色体显性遗传，其遗传易感基因有：CYP2D6B;细胞色素P4502D6L型基因突变;谷胱甘肽转移酶u基因突变;少数家庭性P1)与γ-共核蛋白基因及Parkin基因突变有关。

　　目前普遍认为，遗传因素可使患病易患性增加，并在环境因素及年龄老化的共同作用下，通过氧化应激、线粒体功能缺陷、钙超载、兴奋性氨基酸毒性、免疫异常、细胞凋亡等机制才导致黑质DA能神经元大量变性。

　　遗传学

　　呈AD遗传，外显率不完全，可隔代遗传。大多数原发性或继发性帕金森病为散发，有家族史者仅占5—10%，有的患者的亲属患ALS和痉挛性截瘫。Kehrer(1930)报告30余例家族性患者，有些家系中可连续4—5代发病，有些则外显不全，外显率约为60%。突变基因的表现度亦不同，同一家系内患者间病情轻重不一。有少数报道呈AR或XR遗传，尚有认为是多基因德传，说明本病存住遗传异质性。起病年龄愈早，家族中患病率愈高。

　　发病机理

　　患者脑内多巴胺、去甲肾上腺素及5一羟色胺减少致震颤。乙酰胆碱系统因失去多巴胺抑制系统的拮抗而相对兴奋，产生临床症状。临床上抗乙酰胆碱药和多巴治疗有效支持以上观念。然而，多巴胺缺乏的机理不明。

　　不仅黑质纹状体多巴胺神经元严重变性，其他神经递质也有改变。黑质内甲硫脑啡肽和亮脑啡肽减少，P物质显著减少，额叶促生长素抑制素(somatoscatin)亦少。患者纹状体黑质的B型单胺氧化酶(MAO—B)浓度增高，大部分多巴胺被此酶降解，故MAO—B的选择性抑制剂左旋苯炔胺(L—deprenyl)有一定疗效。近发现甲基苯基四氢吡啶(1-methyl-4一phen—yl-1，2，3，6 tetrahydropyridine，MPTP)可损害黑质纹状体，制成很好的动物模型，提示本病可能存在环境因素的影响。

　　病理

　　黑质缩小，色素减少。60%神经元内黑色素减少，尤其是蓝斑(1ocus ceruleus)。90%帕金森病的黑质和蓝斑神经元的脑浆中出现包涵体，称Lewy小体。迷走神经背核、网状结构神经核、大脑皮层，苍白球及交感神经节中亦有Lewy小体。包涵体出现提示病毒感染，但小体的超微结构并不表明为任何一种已知病毒。

2如何应对帕金森病

　　帕金森病是病人大脑多巴胺神经元受损，不能足量分泌多巴胺递质所致，病人需终身服药，且病情会逐渐加重。如果病人能得到及时、科学的治疗，帕金森病所带来的颤抖、僵直等痛苦是可以减少甚至消失的。

　　首先，病人要有积极乐观的心态和战胜疾病的信念。

　　其次，积极配合医生治疗，控制患者肢体抖动、僵直等症状，减轻病人痛苦。

　　第三，进行一些合理的康复锻炼，比如做一些改善关节、增加肺活量的运动等。

　　第四，合理的饮食调理，比如多吃蔬菜、瓜果，由于个体差异，病人的饮食尽量个体化设计。

　　第五，及时修复受损的多巴胺神经元，使其恢复分泌足量多巴胺的能力，从源头治疗帕金森病。

　　了解预防和治疗帕金森病知识，可以大大提高帕金森病治疗的满意度和病人的生活质量。

3常见的帕金森病的诊断方法

　　诊断要点

　　帕金森病的诊断主要依靠临床表现，隐匿起病，缓慢进展，坚持严格的定义，诊断错误很少发生。

　　①中老年发病，慢性进行性病程;

　　②四项主征(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍)中至少具备两项，前两项至少具备其中之一;症状不对称;

　　③左旋多巴治疗有效;

　　④患者无眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体束损害和肌萎缩等。PD临床诊断与死后病理证实符合率为75%～80%。在早期的患者，诊断有时比较困难。凡是中年以后出现原因不明、逐渐出现的动作缓慢、表情淡漠、肌张力增高及行走时上肢的前后摆动减少或消失者，则需考虑本病的可能。

　　近期，国际运动障碍协会(MDS)公布了修订版的最新诊断标准。

　　诊断的首要核心标准是明确帕金森综合征，一旦明确诊断为帕金森综合征，按照以下标准进行诊断：

　　1. 不符合绝对排除标准

　　出现下列任何一项即可排除 PD 诊断：

　　(1)明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常(持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视)

　　(2)向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢

　　(3)在发病的前 5 年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语(根据 2011 年发表的共识标准)

　　(4)发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现

　　(5)采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致

　　(6)尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答

　　(7)明确的皮层性的感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)，明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语

　　(8)突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常

　　(9)明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专业评估医生感觉可能为其他综合征，而不是 PD

　　2. 至少两条支持性标准，且没有警示征象。

　　支持性标准

　　(1)对多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答。

　　(2)出现左旋多巴诱导的异动症。

　　(3)临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤(既往或本次检查)。

　　(4)存在嗅觉丧失或心脏 MIBG 闪烁显像法显示存在心脏去交感神经支配。

　　警示征象

　　(1)在发病 5 年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅。

　　(2)发病 5 年或 5 年以上，运动症状或体征完全没有进展;除非这种稳定是与治疗相关的。

　　(3)早期出现的球部功能障碍：发病 5 年内出现的严重的发音困难或构音障碍(大部分时候言语难以理解)或严重的吞咽困难(需要进食较软的食物，或鼻胃管、胃造瘘进食)。

　　(4)吸气性呼吸功能障碍：出现白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。

　　(5)在发病 5 年内出现严重的自主神经功能障碍。

　　辅助检查

　　1).生化检测

　　采用高效液相色谱(HPLC)可检出脑脊液HVA含量减少。

　　2).基因检测

　　采用DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析等可能发现基因突变。

　　3).功能影像学检测采用PET或SPECT用特定的放射性核素检测，疾病早期可显示脑内DAT功能显著降低，D2型DA受体(D2R)活性在早期超敏，后期低敏，DA递质合成减少;对PD早期诊断、鉴别诊断及监测病情进展有一定价值。

　　4).脑电图

　　部分患者脑电图见有异常，多呈弥散性波活动的广泛性轻至中度异常。

　　5).脑CT

　　颅脑CT除脑沟增宽、脑室扩大外，无其他特征性改变。

　　6).脑脊液检查

　　在少数患者中可有轻微蛋白升高。

　　鉴别诊断

　　(1)生理性震颤

　　是身体某一部分具有大幅度的震颤，是8～12 Hz的频率，是肢体或躯体在保持某种姿势或活动时出现的震颤，震颤不随活动加剧而加重。

　　(2)特发性震颤

　　易与以震颤首发症状的帕金森病混淆。

　　(3)帕金森综合征

　　是一组在病理、发病机制、临床表现、临床诊断和药物疗效治疗等方面既有许多不同之处，又有许多相似之处的临床综合征群。也是一组由各种原因引起的，其病理改变和临床表现与帕金森病颇为相似的疾病。临床上分为原发性帕金森病、继发性帕金森病(感染、外伤、药物)、遗传变性性帕金森综合征(常染色体显性遗传Lewy小体病、肝豆状核变性)、多系统变性(进行性核上性麻痹、多系统萎缩、皮质基底神经节变性)。这些疾病与帕金森病有着不同程度的相似性，为临床诊断和治疗带来困难，以下给出几种帕金森综合征与原发性帕金森病的鉴别。

　　1)纹状体黑质变性(SND)：是累及中枢神经多个系统的神经变性疾病，以黑质为重，并累及豆状核、尾状核、下丘脑等多个部位。其临床分为单纯型和混合型，单纯型以帕金森综合征为唯一表现，表现为运动不能和肌强直;混合型在单纯型基础上出现：①自主神经功能障碍，包括性功能障碍、排尿困难、直立性低血压;②小脑功能障碍。包括肢体共济失调、共济失调步态、眼球震颤;③其他症状，包括锥体束征、腱反射增高，构音障碍。辅助检查中。头颅MRI的T2加权像上可显示SND病人双侧壳核低信号，黑质致密带宽度变窄。PET检查可发现SND病人尾状核18F-多巴的摄取只有正常组的56%，而原发性帕金森病对18F-多巴的摄取相对保持完好;SND病人纹状体局部葡萄糖代谢降低，原发性帕盒森病人纹状体的葡萄糟代谢正常;SND时大脑皮质尤其是额叶皮质葡萄糖代谢降低，有一定诊断价值。与原发性帕金森病鉴别时，混合型SND可凭借自主神经和小脑症状与之鉴别，单纯型SND与原发性帕金森病易发生混淆，鉴别两者的主要依据是SND对左旋多巴治疗无效或疗效甚微。SND病人无明显静止性震颤，病程进展快，病程短，多数病人在症状出现后5～6年死亡。

　　2)进行性核上型麻痹(PSP)：是神经变性疾病。临床最常见的症状为姿势不稳.最初表现为步态障碍，常伴有反复摔倒，多数向后跌倒;另一常见症状为构音障碍，为言语不清，吐字困难;有些病人有动作徐缓，初期为精细动作困难。以后逐渐累及其他动作，如翻身、起立等。体格检查有特征性的核上型凝视麻痹，多数出现于病后1-2年，核上型凝视麻痹早期表现为两眼意志性及追随性下视麻痹，上视受限，井逐渐进展成完全性垂直性麻痹，随着病情进一步进展，两眼侧视逐新变缓，最终发展成两眼水平性凝视麻痹，两眼球处于中间位：PSP的肌张力障碍表现为躯干伸肌强直、全身肌强直，尤以颈肌及上部躯干肌更为明显，躯体屈曲困难，旋转运动有一定程度障碍。PET检查显示额叶、纹状体、丘脑糖代谢明显降低，以额叶最明显，纹状体代谢降低有助于与PD鉴别。PSP早期，尤其是在尚未出现眼球括动障碍耐极易误诊为PD，但PD起病症状不对称，常有明显的震颤，且左旋多巴治疗有明显、持续疗效。PSP起病症状对称。随后出现姿势不稳、反复跌倒，最具有鉴别诊断意义的是左旋多巴对PSP无效。

　　3)动脉硬化性假性帕金森综合征：本病常在急性脑卒中或全身低氧血红蛋白后突然发病，也可在多次脑卒中后逐渐出现，病程呈阶梯状进展，起病症状多不对称。临床上主要表现为双下肢运动障碍，患者起步极其困难。但在活动中，其行走近乎正常或为短小步伐，称为“磁性足反应”。与以步态障碍为主的PD鉴别时，有脑卒中史，CT、MRI显示脑梗死灶，尤其是位于基底节或脑干的腔隙性梗死灶，对左旋多巴无疗效有助于本病的诊断。

　　(4)拳击性脑病：与头部反复外伤有关，临床可表现有精神障碍、痴呆、帕金森病症状。病理上为脑部弥漫性损害，大脑皮质、海马、黑质、豆状核等结构都有病变。本病的谚断依据为头部外伤史，一般不困难。

4不是所有震颤都是帕金森病

　　约4成人没意识到自己患病

　　目前我国约有170万PD患者，几乎占了全世界患者的一半，且国内PD发病率正逐年上升。几年前我国医学专家张振馨等在国际权威杂志《柳叶刀》发表的一篇帕金森病流行病学研究文章指出，在中国PD患者中有48%的人并没有意识到自己患有这种病，这种意识的缺少在乡村的PD患者中尤其严重，占了68%，而城镇占37%。由于对PD的认识不足，多数患者长期未被正确诊断及接受正规的治疗，这已经成为我国一重大的公共卫生问题。

　　常被误认为老年性痴呆

　　PD主要表现为患者动作缓慢笨拙，手脚或身体的其它部分的颤抖，身体失去了柔软性，变得僵硬，面部无表情等，经常被人误说为“痴呆”、“发呆病”，等，甚至部分男性患者由于面部表情少、长时间盯住别人看被误解为“不正经”;由于众多的帕金森病患者在发病的开始或疾病的过程中会伴发紧张、担心、坐卧不安、失眠等所谓的“帕金森病非运动症状”，经常被家属及医生误认为“抑郁症、精神异常”等。

　　帕金森病和老年性痴呆，具体了解可以发现二者有着本质和明显差别。老年性痴呆的主要症状是智力下降记忆力减退，病人常常疑神疑鬼;帕金森病人的智力和记忆力早期都是正常的，主要症状是肌肉僵硬、手抖、动作迟缓，可伴有抑郁情绪等症状。

　　有家族遗传史者可年轻时发病

　　帕金森病又称“震颤麻痹”，该病是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，多在60岁以后发病，发病率随年龄增长而逐渐增加，但这不意味着年轻人就可以对此病忽略。

　　患帕金森的青少年部分人有帕金森家族遗传背景，之所以帕金森病会早发病，或和基因突变有关。也有些专家认为，可能与环境污染等有关，而接触化学品、除草剂农药、房屋装修污染可能也是原因之一。因此建议有帕金森病家族史的人最好进行定期检查，及早预防，尽量避免和重金属、除草剂等物质接触，避免家装、电镀等行业。

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　　认识PD从早期症状开始

　　帕金森病总是在不知不觉中出现，起病和发展都很缓慢。因此，容易被医生和患者忽略。若出现以下症状，就要警惕PD。

　　“颤”

　　在PD发病早期，颤抖往往是手指或脚的抖动，以拇指、食指以及脚趾常见，表现为手指像在“搓丸子”或“数钞票”一样的运动，当变换一下姿势或患者刻意控制时消失。在情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失，患者没有疼痛及不适，疾病早期，患者往往本人不知道，而是家属或熟悉的朋友发现才注意的。当然，并不是发现手抖、身体抖动的都一定是PD。我们经常发现十几岁的孩子在剧烈运动或紧张后出现手抖，父母会带孩子看病及惊慌失措，惊呼孩子得了PD，请求医生帮助的例子，但我们建议，如果发现有肢体抖动的情况，及时咨询专科医生是非常必要的，不能“视而不见”，更不必“惊慌失措”。

　　“硬”

　　帕金森病患者的肢体和躯体通常都失去了柔软性，变得很僵硬。初期感到某一侧肢体运动不灵活，有僵硬感，并逐渐加重，出现运动迟缓。甚至做一些日常生活的动作都有困难，有一些人“脖子”转动不灵活，走路拖步，手系扣子，解鞋带等困难，甚至腿硬得难以抬起，粘在地上，很多人被误诊为“颈椎病”，“脑血栓”，甚至不断有由于误诊而做手术的患者，而结局只能是“越来越重，越治越糊涂”。

　　“慢”

　　在早期，病人的上肢往往不能做精细的动作，动作变得比以前缓慢许多，或者根本不能顺利完成。写字也逐渐变得困难。面部肌肉运动减少，病人很少眨眼睛，双眼转动也减少，表情呆板，医学上称为“面具脸”。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，重心前移，步伐小而越走越快，不能及时停步，即“慌张步态”。转身困难，要用连续数个小碎步才能转身。病人不能自然咽下唾液，导致大量流涎。言语减少，语音也低沉、单调。严重时可导致进食饮水呛咳。病情晚期，病人坐下后不能自行站立，卧床后不能自行翻身，日常生活不能自理。

　　“非运动症状”

　　传统教科书都认为，PD患者是“想动、但动不了”，一直认为PD是患者的运动中枢及整个运动网络出了问题，而没有涉及患者的情绪、睡眠、大小便功能等情况。近来，人们对PD的认识越来越全面和清楚，PD除了“动不了”，还会伴发多种的“非运动症状”，如：失眠、紧张、担心、焦虑、头晕，便秘等众多一直未被人们关注、被PD患者及家属忽略的症状，这些症状经常使患者“不能动”，甚至“不愿动”，“不愿讲”，让患者“身心疲惫，痛苦不堪”。

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　　专家提醒：

　　“颤抖”≠帕金森病

　　普通人很容易将颤抖和帕金森病划等号“曾经有个家长看到孩子手颤抖就以为是帕金森病，到医院检查发现其实是特发性震颤。”

　　有些疾病不是帕金森病，但表现相似，如良性震颤，继发性帕金森综合征(感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤、脑血管病)、帕金森叠加综合征等，所以应该由神经内科医生来诊断帕金森病。

　　帕金森病不是自然老化结果

　　帕金森病进展缓慢，早期症状和人类的自然老化过程非常相似，使人们误以为病人是自然老化的表现，认为“人老了，变得不灵活了”，因此往往掉以轻心，错过了对帕金森病的早期发现，延误了治疗的最佳时机，导致残障的后果，严重影响病人的生活质量。

　　各类误解、误诊的情况存在，除了说明部分医生、患者及家属对PD的认识不足外，也反应了PD临床表现复杂，缺乏客观的诊断指标的现状。

　　帕金森病治疗常中断，病情易反复加重

　　研究表明，在发病早期就开始接受合理治疗的患者，患者很长一段时间能够维持正常的生活质量，生活基本能够自理，不影响患者生命，甚至能够坚持工作过“正常人”的生活。虽然治疗，但时常中断的患者，大多不能很好地控制病情，病情会出现反复及不同程度加重。发展到晚期才开始治疗的患者，病情往往已很严重，现有的治疗手段对改善病症也很有限，患者通常会出现明显的残障。可知早期诊断、早期正规治疗、规范PD整个病程的管理对帕金森病患者控制症状、回归社会都十分重要。

　　帕金森病的诊断标准

　　帕金森病的诊断是个复杂、严谨的过程，并非因为震颤、运动迟缓等某一两个表现就可断定是否患此病。现国际通用的帕金森病的临床诊断标准有以下4种。

　　不过需要提醒的是，有了这以下4项标准的病人可临床诊断为帕金森病。但是经此临床标准诊断的帕金森病人只有70%-75%左右与病理诊断一致。在临床研究和流行病学研究中，为尽量保证诊断的准确性，除要求病人符合以下4条标准以外，如果病人的症状和体征在初发时或病程中有不对称表现，则帕金森病的诊断特异性将显著提高到90%左右。

　　1、病人必须存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍;但至少要包括头两项其中之一。

　　2、病人的帕金森病症状和体征不是由于脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、病毒感染或其它已知的神经系统疾病，以及已知的药物和化学毒物所引起。

　　3、病人必须没有下列体征：明显的核上性共视运动障碍、小脑征、核性发音障碍、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩等。

　　4、左旋多巴制剂试验有效。

5帕金森病可以避免吗

　　迄今，帕金森病确切病因尚不十分清楚，因此，预防措施缺乏精确的针对性，但许多研究已证实，本文上述诸多危险因素与中脑黑质多巴胺神经元变性，坏死存在着一定的因果关系，若能针对危险因素采取相应的预防措施，对预防帕金森病的发病和延缓病程进展肯定是有益的。

　　一级预防(无病防病)

　　1、对有帕金森病家族史及有关基因携带者，有毒化学物品接触者，均应视为高危人群，须密切监护随访，定期体检，并加强健康教育，重视自我防护。

　　2、加大工农业生产环境保护的力度，减少有害气体，污水，污物的排放，对有害作业人员应加强劳动防护。

　　3、改善广大农村及城镇的饮水设施，保护水资源，减少河水，库水，塘水及井水的污染，保证广大人民群众能喝上安全卫生的饮用水。

　　4、老年人慎用吩噻嗪类，利血平类及丁酰苯类药物。

　　5、重视老年病(高血压，高血脂，高血糖，脑动脉硬化等)的防治，增强体质，延缓衰老，防止动脉粥样硬化，对预防帕金森病均能起到一定的积极作用。

　　二级预防(早发现，早诊断，早治疗)

　　1、早期诊断，帕金森病的亚临床期长，若能即早开展临床前期诊断技术，如嗅觉机能障碍，PET扫描，线粒体DNA，多巴胺抗体，脑脊液化学，电生理等检查，将亚临床期帕金森病尽早发现，采用神经保护剂(如维生素E，SOD，谷胱甘肽及谷胱甘肽过氧化物酶，神经营养因子，塞利吉林)治疗，可能会延缓整个临床期的过程。

　　2、帕金森病早期，虽然黑质和纹状体神经细胞减少，但多巴胺分泌却代偿性增加，此时脑内多巴胺含量并未明显减少，称代偿期，一般不主张用药物治疗，可采用理疗，医疗体育，太极拳，水疗，按摩，气功，针灸等治疗，以维持日常一般工作和生活，尽量推迟抗震颤麻痹药物应用的时间，但也有人主张早期应用小剂量左旋多巴以减少并发症，这要因人而异，择优选用，3，帕金森病失代偿期应使用药物治疗。

　　三级预防(延缓病情发展，防止病残，改善生活质量)

　　1、积极进行非药物如理疗，体疗，针灸，按摩等及中西医药物或手术等综合治疗，以延缓病情发展。

　　2、重视心理疏导安抚和精神关爱，保证充足睡眠，避免情绪紧张激动，以减少肌震颤加重的诱发因素。

　　3、积极鼓励患者主动运动，如吃饭，穿衣，洗漱等，有语言障碍者，可对着镜子努力大声地练习发音，加强关节，肌力活动及劳作训练，尽可能保持肢体运动功能，注意防止摔跤及肢体畸形残废。

　　4、长期卧床者，应加强生活护理，注意清洁卫生，勤翻身拍背，防止坠积性肺炎及褥疮感染等并发症，帕金森病大部分死于肺部或其他系统如泌尿系统等的感染，注意饮食营养，必要时给予鼻饲，保持大小便通畅，以不断增强体质，提高免疫功能，降低死亡率。