关于新生儿黄疸的疑问

1新生儿黄疸病因

　　先天因素(25%)：

　　同族免疫性溶血如Rh血型不合、ABO血型不合、其他血型不合。红细胞酶缺陷如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺陷等。红细胞形态异常如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症。

　　疾病因素(20%)：

　　血红蛋白病如地中海贫血等。红细胞增多症如母儿-胎盘、双胎之间输血、宫内发育迟缓、糖尿病母亲的婴儿等，可致红细胞增多，破坏也增多。体内出血如头颅血肿、皮下血肿、颅内出血等。

　　细菌感染(20%)：

　　感染细菌和病毒感染皆可致溶血，常见的宫内感染如巨细胞病毒、EB病毒、微小病毒B19等均可引起血。细菌感染如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等引起的败血症、肺炎、脑膜炎等重症感染。

　　药物因素(15%)：

　　可诱发红细胞膜的缺陷而发生溶血性贫血，如磺胺、呋喃坦啶、痢特灵、水杨酸盐、维生素K3、樟脑、黄连等，可使有G-6-PD缺陷的新生儿诱发溶血。孕母分娩前静点催产素和葡萄糖溶液量较多时可使胎儿处于低渗状态，导致红细胞通透性及脆性增加而致溶血。

2新生儿黄疸症状

　　常见症状

　　胆道闭锁 核黄疸 生理性黄疸 新生儿母乳喂养... 皮肤巩膜黄染

　　一、病史

　　1、黄疸出现时间 24小时内出现共同疸者应首先考虑新生儿溶血症，其次再考虑CMV等先天性感染;2～3天者以生理性黄疸最常见，ABO溶血症亦应除外;4～7天者以败血症，母乳性黄疸较多见;7天后呈现黄疸者则败血症，新生儿肺炎，胆道闭锁，母乳性黄疸等均属可能。

　　2、黄疸发展迅速 新生儿溶血症最最快，其次最败血症，新生儿肝炎及胆道闭锁发展较慢而持久。

　　3、粪便及尿的颜色 粪色甚浅或灰白，尿色深者提示新生儿肝炎或胆道闭锁。

　　4、家族史 家族有蚕豆病患者应考虑是否G6PD缺陷病;父母有肝炎者应除外肝炎。

　　5、妊娠史，生产史(胎膜早破，产程延长提示产时感染)，临产前母亲用药史等。

　　二、临床症状：

　　1、生理性黄疸轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，巩膜亦可黄染，2～3日后消退，至第5～6日皮色恢复正常;重者黄疸同样先头后足可遍及全身，呕吐物及脑脊液等也能黄染，时间长达1周以上，特别是个别早产儿可持续至4周，其粪仍系黄色，尿中无胆红素。

　　2、黄疸色泽轻者呈浅花色，重者颜色较深，但皮肤红润，黄里透红。

　　3、黄疸部位多见于躯干，巩膜及四肢近端一般不过肘膝。

　　4、新生儿一般情况好，无贫血，肝脾不肿大，肝功能正常，不发生核黄疸。

　　5、早产儿生理性黄疸较足月儿多见，可略延迟1～2d出现，黄疸程度较重，消退也较迟，可延至2～4周。

3新生儿黄疸如何鉴别

　　粪便有明显色素应考虑新生儿溶血症和败血症：

　　1】.如有感染中毒表现，应进行血、尿培养。

　　2】.如有溶血表现(网织细胞增高，有核红细胞>2～10/100白细胞)，应检查母婴ABO及Rh血型，抗人球蛋白试验阳性者即为Rh血型不合;ABO溶血病患儿抗体释放试验呈阳性。上述试验阴性者或出生3、4天后始发病者应除外G6PD缺陷。

　　1、新生儿溶血症:

　　溶血性黄疸最常见原因是ABO溶血，它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为0、胎儿血型为A或B最多见，且造成的黄疸较重;其他如母亲血型为A、胎儿血型为B或AB;母亲血型为B、胎儿血型为A或AB较少见，且造成的黄疸较轻。黄疸开始时间为生后24小时内或第二天, 且逐渐加重，持续一个月或更长,以非结合胆红素升高为主。为溶血性贫血,肝脾大,母婴血型不合,严重者并发胆红素脑病。 新生儿败血症：黄疸开始时间为生后3～4天或更晚，持续1-2周，或更长。早期非结合胆红素增高为主,晚期结合胆红素增高为主，溶血性,晚期并肝细胞性，感染中毒症状。感染性黄疸：感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因主要使肝细胞功能受损害而发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染，以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见，其他感染有风疹病毒、EB病毒、弓形体等较为少见。细菌感染以败血症黄疸最多见。黄疸的特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。

　　2、母乳性黄疸

　　黄疸开始时间为生后4～7天，持续2个月左右，以非结合胆红素升高为主，无临床症状。

　　3、生理性黄疸

　　黄疸开始时间为生后2-3天,约持续1周,以非结合胆红素升高为主,溶血性及肝细胞性,无临床症状。

　　4、G6P-D缺陷病

　　黄疸开始时间为生后2-4天，12周或更长，非结合胆红素增高为主，溶血性贫血，常有发病诱因。

　　5、新生儿肝炎

　　黄疸开始时间为生后数日至数周，持续4周或更长，以结合胆红素增高为主，阻塞性及肝细胞性。黄疸和大便颜色有动态变化，GPT升高，激素可退黄。

　　6、阻塞性黄疸

　　阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起的，以先天性胆道闭锁较为常见，其黄疸特点是生后1-2周或3-4周又出现黄疸，且逐渐加深，同时大便颜色逐渐变为浅黄色，甚至呈白陶土色。

　　黄疸、肝肿大、粪便几无胆色素、尿色深、尿胆红素阳性者应考虑新生儿肝炎和胆道闭锁，因前者常造成较久的基本完全性肝内梗阻，故两者的鉴别较困难。但是二者有两种截然不同的临床病变发展过程，并有截然不同的治疗方法：前者只能通过早期外科手术，方有可能获得胆汁引流，可望获得生存希望;而后者则通过内科药物治疗多能获得治愈。因此，临床上对胆道闭锁早期诊断并与新生儿肝炎作出鉴别，尤为重要。临床上，需结合病史、查体、实验室及影像学等资料进行综合分析，方可作出正确判断。病史及体征

　　1、 肝炎男婴较女婴多，而胆道闭锁女婴较男婴为多。

　　2、 黄疸在肝炎时一般较轻，并有波动性改变，或药物治疗有明显减轻的情况;而胆道闭锁黄疽呈持续性加重，粪便呈白陶土色。

　　3、 肝炎时肝肿大较胆道闭锁为轻，一般很少超过右季肋下4cm;胆道闭锁肝肿大明显，质硬边钝，常伴有脾肿大。

　　实验室检查 a.血清胆红素动态检测：肝炎随治疗病情发展血清胆红素浓度曲线逐渐下降，而胆道闭锁随病情发展血清胆红素浓度曲线则呈持续性升高。但当重型淤胆性肝炎时亦可表现血清胆红素浓度曲线持续上升，此时鉴别有困难。 b.低密度血浆脂蛋白-X(Lp-X)测定：在胆道闭锁时，胆汁在肝内淤滞，血清Lp-X则明显升高;新生儿肝炎早期呈阴性。倘若生后1.5个月以上Lp-X仍呈阴性，可排除胆道闭锁的可能。 c.胆酸定量测定：胆道闭锁早期较新生儿肝炎血清中胆酸明显增高，动态检测更有鉴别诊断意义。 d.检测十二指肠引流液中的胆红素量：含有胆汁或胆酸可降外胆道闭锁。 e.血清转氨酶：早期明显增高提示肝炎。 f.血清5′-核苷酸酶：明显增高提示胆道闭锁。 g.静注131I玫瑰红37～148MBq(1～4μCi)：收集3天粪便(不能混有尿液)测每分钟计数，如>10%的注入量即可排除胆道闭锁。

　　影像学检查及其他 a.B超：首选的无创伤检查，并可重复动态检测观察。在新生儿肝炎时其肝内外胆管呈正常管腔大小开放图像。在胆道闭锁时肝外胆道不能探出或呈线形条索状。胆囊不显影或呈痕迹瘪小胆囊影像，肝常常增大并伴有脾肿大。 b.99mTC-IDA：闪烁法排泄试验。在胆道闭锁早期，肝细胞功能尚接近正常，注射放射性药物后，连续动态观察5分钟后可见肝脏显影，但以后见不到胆管显影，24小时内皆无排人肠管的影像。而新生儿肝炎虽然肝细胞功能较差，但胆管开放，因而可见肠管内显示放射性药物。 c. MRCP(磁共振胆管系统水成像)：其分辨率很高，对肝内胆管及其B比邻关系的成像有助于胆道闭锁与新生儿肝炎的鉴别。 d.腹腔镜检查：腹腔镜可观察肝脏大小、形态、颜色。若胆囊呈痕迹外观或呈苍白瘪小，多确诊为胆道闭锁。 e.肝穿刺病理组织学检查：对胆道闭锁的早期鉴别诊断有一定意义。新生儿肝炎时, 以肝实质细胞病变为主，肝小叶结构排列不整，肝细胞坏死，巨细胞性变和门脉炎症;胆道闭锁则表现胆小管明显增生和胆汁栓塞，以门脉区域纤维化为主。　 f.剖腹探查 争取在2个月内施行，如无胆囊宜进一步探查;如有胆囊，应进行胆囊造影，如异常则作肝门空肠吻合术(越早施行效果越好，最迟不超过3个月)。

4新生儿黄疸西医治疗

　　1、光照疗法

　　新生儿裸体卧于光疗箱中，双眼及睾丸用黑布遮盖，用单光或双光照射，持续24-48小时，胆红素下降到7毫克/公升以下即可停止治疗。

　　2.酶诱导剂：

　　常用苯巴比妥诱导肝细胞的微粒体提高活力，转化未结合胆红素为结合胆红素，剂量为4～8mg/kg/日，连服4日或更久，但其作用较缓，3～7日才显疗效。可加用尼可刹米(可拉明)100mg/kg/日以提高苯巴比妥的疗效。但遇黄疸较严重时应予光疗并作进一步检查，以防夹杂病理性黄疸。

　　3.阻止肠内胆红素的再吸收：

　　提前喂奶，及时建立肠道菌群，分解肠内胆红素为尿胆原，尽快排出胎粪，可以减少肠内胆红素，防止其再吸收，从而减轻黄疸的程度。有人给活性炭0.75g，每4小时1次以减少肠壁再吸收未结合胆红素(肠肝循环)，与光疗联合应用效果较好。

　　4.换血疗法：

　　适用于溶血性黄疸。是患儿严重溶血时抢救生命的重要措施。通过换血可达到换出致敏红细胞和血清中的免疫抗体，阻止继续溶血;降低胆红素，防止核黄疸发生;纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。在广泛采用光疗以后，换血已大为减少。

　　5.白蛋白：

　　输注血浆或白蛋白可使血清中游离的未结合胆红素附着于白蛋白，从而减少未结合胆红素与脑细胞结合的机会，降低核黄疸的发生率。在换血1～2小时前，先注入白蛋白lg/kg/次，连用2～4次，或用血浆25ml，每日1～2次，可换出较多的胆红素。

　　6.肾上腺皮质激素：

　　其主要作用是活跃肝细胞酶系统，加强葡萄糖醛酸与胆红素结合的能力。一般口服强的松每日1～2mg/kg。对较重黄疸病例可静点氢化可的松5～10mg/kg，或用地塞米松每日0.4mg/kg，待黄疸消退时减量，以至停药。由于皮质激素常有不良副作用，一般不作常规处理。在普遍应用光疗以后，更不需激素疗法。

　　7.锡～原卟啉：

　　是血红素加氧酶的抑制剂，能阻止血红蛋白的分解，从而减少胆红素的形成。目前该药已在人工合成，今后可望应用于临床。

5新生儿黄疸是全身哪里都黄吗

　　1.生理性黄疸轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，巩膜亦可黄染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢复正常;重者黄疸同样先头后足可遍及全身，呕吐物及脑脊液等也能黄染时间长达1周以上，特别是个别早产儿可持续至4周，其粪仍系黄色尿中无胆红素。

　　2.黄疸色泽轻者呈浅花色，重者颜色较深，但皮肤红润黄里透红。

　　3.黄疸部位多见于躯干、巩膜及四肢近端一般不过肘膝。

　　4.新生儿一般情况好，无贫血，肝脾不肿大肝功能正常，不发生核黄疸。

　　5.早产儿生理性黄疸较足月儿多见，可略延迟1～2d出现，黄疸程度较重消退也较迟，可延至2～4周。