房颤抗凝出血评分

房颤抗凝，治疗出血原因多样，建议在HAS-BLED评分基础之上，结合其他高危因素进行全面评估。出血风险高并非抗凝禁忌，应加强高危患者的管理，在出血控制后仍需重新评估抗凝可能性。

抗凝是中高危房颤患者治疗的基石，抗凝药物所带来的出血风险亦不容忽视。如何选用准确的出血风险评分成为抗凝治疗的关键。在近期举办的相关学术会议上，分享了房颤抗凝治疗中的出血风险评估和管理策略，并建议在HAS-BLED评分基础之上，结合其他高危因素进行全面出血风险评估。

抗凝治疗的出血风险

在我国，房颤患者的抗凝治疗逐渐改善，但抗凝比例仍严重不足。抗血小板药物以及抗凝药物均有出血风险。研究显示，应用华法林、阿司匹林的房颤患者每年大出血发生率分别为2.2%-3.5％和1.2％；阿司匹林合用氯吡格雷的房颤患者每年大出血发生率为1.8％。综合分析四项临床试验，在Ⅲ期中NOACs年大出血率比较如下（Table 1）：

Table 1

Ⅲ期临床试验中NOACs年大出血率比较

出血风险评估

HAS-BLED评分

2010 ESC房颤管理指南推荐使用HAS-BLED评分（Table 2）。随着总得分的增加，房颤患者每年大出血风险显著升高。目前临床认为HAS-BLED积分≥3分提示出血高风险，但这并不是抗凝治疗的禁忌，应注意纠正增加出血风险的可控因素，予以抗凝的同时密切监测，并加强随访。

Table 2

HAS-BLED评分

HEMORR2HAGES评分

2006年Gage等[1]于Am Heart J 提出了HEMORR2HAGES评分。在美国的国家注册房颤研究（NRAF）中入选了3,791例房颤患者，平均年龄80.2岁，其中女性占57％，评价HEMORR2HAGES评分对出血风险的预测。该评分的危险因素包括：肝脏或肾脏疾病、酗酒、恶性肿瘤、高龄、血小板计数或功能降低、再次出血、高血压、贫血、基因因素、容易摔倒危险和脑卒中。研究发现，随着积分的增加，服用华法林的房颤患者每年出血发生率显著增加。

ATRIA评分

ATRIA为在加利福尼亚进行的队列研究，入选了9,186例非瓣膜病房颤服用华法林的患者，随访3.5年。在该项研究中，ATRIA评分的危险因素如下（Table 3）。研究发现，ATRIA评分预测大出血效果较好。

Table 3

ATRIA评分

ORBIT评分

在美国前瞻性研究ORBIT-AF中，观察176个社区中7,411例房颤人群，随访2年，评价ORBIT评分预测大出血的能力。研究发现，该评分在与 HAS-BLED及ATRIA评分比较中略显优势（C-index分别为0.67，0.64，0.66）；且在ROCKET-AF研究人群中得到验证（C-index分别为0.62，0.59，0.60）。

Table 4

ORBIT评分

ABC评分

ABC评分是一种新的基于生物标志物的出血风险评分，诞生于ARISTOTLE试验中，并在RE-LY试验中得到了验证。在这两项研究中，使用年龄、出血史和3个生物标志物（血红蛋白、cTnT-hs和GDF-15）作为危险因素的ABC出血评分的表现均优于HAS-BLED和ORBIT评分。

2016 ESC房颤管理指南将以上5个出血风险评分进行了分类汇总（Table 5），在HAS-BLED评分基础上进行了拓展。指南推荐对于应用口服抗凝药的房颤患者，应进行出血风险评分，寻找潜在可纠正的出血危险因素并予以纠正（Ⅱa，B级）。在该版指南中，HAS-BLED评分包含了出血危险因素中的大部分选项（12/18, 67％）。为方便临床医师操作，建议仍使用HAS-BLED评分，并结合其他因素进行综合判断患者的出血风险。另外，2016 ESC 房颤管理指南明确指出，所有符合条件的房颤患者出血事件之后都应考虑重启OAC，并考虑不同的抗凝剂和干预措施，以改善出血和卒中危险因素的管理。

Table 5

房颤患者出血危险因素

a来自HAS-BLED评分；b来自HEMORR2HAGES评分；c来自ATRIA评分；d来自ORBIT评分；e来自ABC评分。

房颤患者出血管理

纠正可逆因素是房颤患者出血管理的重要措施，具体如下：（1）保持良好的血压；（2）若应用华法林，需密切监测，尽量提高治疗窗内时间（TTR）；（3）避免不恰当地合用NSAIDs或抗血小板药物，若为必须则尽量缩短合用时间；（4）杜绝酗酒，改善肝肾功能；（5）纠正贫血及血小板异常；（6）采用个体化措施预防出血（如使用PPI药物，易出血部位手术矫治）；（7）仔细评估不可纠正的出血风险，必要时改变抗凝策略（如药物的选择、剂量调整、随访间期的缩短等）。