2013-03-26 22:40:07
康复知识
在康复临床工作中由于中枢神经系统损伤导致小脑共济失调的病历较为多见，严重影响患者步态、日常生活活动能力，导致运动的随意性、姿势的稳定性、平衡性、准确性等方面的障碍。
1.治疗目的
(1)改善患者运动的姿势基础：增强近端稳定性;改善平衡调节，使患者学会小范围的运动。
(2)改善主动肌、协同肌、对抗肌的协同，使患者的运动变得平稳和流畅。
(3)在抗重力的位置上，让患者体验有目的的抗重力运动。
(4)改善视固定和眼、手协调，使患者能利用视觉帮助稳定。
(5)在患者的运动中，引入旋转的成分，减轻患者因害怕失调而不自主地或自主地对其运动的限制。
(6)训练患者恢复正常的中线感和垂直感，以便他们在运动中有返回中线的参考点。
2.小脑型共济失调治疗的一些原则
(1)开始时训练患者作小范围的平稳而又流畅的运动。范围随着患者的控制改善而逐渐加大。
(2)治疗应集中在训练患者在正常支持基底上(即站立时两足距离正常而不是患者由于害怕不稳定而使两足的距离加大)和在抗重力的位置上训练平衡。
(3)发展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置尽量稳定其法是增加为提高稳定而设的固定点和进行压缩，如在支撑于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通过骨盆向下进行的压缩。
(4)随着治疗的进展，治疗师减少对病人的辅助，由简单到复杂，由易到难，并逐渐采用下述的方法引导。1)减少压缩的压力;2)减少稳定性固定点的数目;3)增大运动的范围，增加患者对平衡的需要;4)从远端处理患者，迫使他去控制其较近端的部位;5)让患者由慢到快地增加运动的速度，然后再降低之;6)让患者反复尝试发起和停止运动，变换运动的方向，再不失去控制的情况下再发起运动。
(5)改善言语的不协调，包括在稳定位置上控制呼气和用手在肋上加压以助呼气。
(6)在近端加重量(沙袋)0.2kg～2kg以增加躯干和近端的稳定性以降低远端运动的错误。
(7)以后治疗集中在促进患者的稳定和在特殊位置上的运动控制。
(8)要注意的几点：1)在改善姿势稳定和平衡中，负重、压缩、交替轻拍、肢体的空间定位和控住等技术是有用的，可以结合情况应用。2)对这类患者应用震颤是不适宜的。3)PNF技术中的节律性稳定不适于用来建立这类患者的姿势和近端稳定，因患者的问题是要通过微细的肌控制以调节运动，而不是激发运动单位或保持固定的位置。4)在患者仍缺乏姿势稳定和平衡时，不宜在水中运动池中作直力运动，因浮力会加重失平衡。
3.小脑型共济失调治疗方法
1)改善坐位的姿势稳定
①患者坐在低的治疗床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，让他伸展脊柱、前倾骨盆，同时尝试用视固定使头在空间定向。一旦能正确完成，治疗师通过对他的肩、骨盆、膝和踝(关键点)的分别压缩帮助他了解其身体部位和位置，增加本题感觉的输入。
②在①的位置上，练习向各个方向转移体重，练习骨盆的运动，进而让他抬起一手并探取物品。但仍要保持躯干稳定、骨盆前倾和脊柱伸直状态(坐位Ⅰ级平衡)。
③一旦患者能不用支持地稳坐片刻，就轻轻地推或拉他，使他的重心轻微地移位，以激发他的自动态平衡反应(坐位Ⅱ级平衡)。
④一旦患者能使双上肢游离地进行其他活动，就要让上肢在空间不同的地方定位、控住和交替轻拍，促进他对肩胛带的控制。
⑤让患者坐在一个高度与椅子相近，并由治疗师稳定住的体操球上，双上肢支撑在前方小桌上，在保持骨盆前倾和脊柱伸直的情况下，利用球的灵活性练习向各个方向转移体重(坐位Ⅲ级平衡)。
2)改善站和走时的稳定
小脑型共济失调患者站和走时的主要问题有：骨盆在双下肢上不稳定;在适当地伸髋站着时平衡有困难，原因是他们倾向于轻屈髋、屈膝、躯干前倾而使体重后倾地站着;步行时由于骨盆侧向不稳定，为免跌到而加宽步行的支承面积。
对这类患者，整个站立期必须在适当的位置和排列上对髋伸肌和外展肌的控制，伸髋时他必须感知骨盆在站直的双下肢上运动
①在站立中期，体重移向站立的下肢，在此情况下要练习对髋伸肌和外展肌的控制。
②为发展在直立位重新获得和保持平衡的能力，治疗师可在各个方向上应用交替的轻拍。
③为练习在窄基底上行走和使步距对称，患者可在地板上预先标好的脚印上行走练习。
④为练习对称的步行，可用下面方式踏步：A、与节拍器或音乐同步;B、与治疗师的计数同步;C、与患者自己的计数同步;D、治疗师控制患者的肩，使肩活动与正常走路的姿势同步。
⑤为训练步行和推进步态活动，可让患者：A、走或跨越障碍物;B、弯腰拾物或探取物品以改变重心的高度，加强重心转移的难度。
3)改善协调：可进行Krenkel体操。
4)辅助器具的应用
5)眩晕的治疗：Keim体操：
眼体操：坐或卧，15～30min，每日2次。①上下运动20次，先慢后快;②左右运动20次，先慢后快;③对角运动20次，先慢后快;④集中注意在从距脸面100cm远处移到距面33cm处的手指上。
头体操：先在开眼情况下慢慢地做，然后加快，最后闭眼进行，各20次。①前屈和后屈②左旋和右旋③左侧屈和右侧屈④对角运动。
两眼和头在与头体操相同的方向上的协调运动。
耸肩和环行运动，每种20次。
坐着，向前弯腰拾物，20次。
站立体操，各20次。①重复(1)的练习;②开眼和闭目下从坐变为站;③从一手向另一手抛球(眼水平以上);④从一手向另一手抛球(膝以下);⑤从坐到站，在中途转身。
充分地锻炼，各作10次。
①在床上坐起和躺下
②在椅中站起和坐下
③先开目然后闭目地走5～10m
④先开目然后闭目地上下斜坡
⑤先开目然后闭目地上下楼梯
⑥当被向各个方向推时，恢复平衡
⑦投出和接住球
⑧作任何需要弯腰、伸腰和命中目标的游戏，如保龄球、抛木盘等。