获得性免疫缺陷综合征

获得性免疫缺陷综合征治疗

  (一)治疗

  本病的治疗强调综合治疗,包括:一般治疗,抗病毒治疗,恢复或改善免疫功能的治疗及机会性感染和恶性肿瘤的治疗。

  1.一般治疗

  根据获得性免疫缺陷综合征的传播特点,一般的接触是不会传染获得性免疫缺陷综合征的,因此,对HIV感染者或获得性免疫缺陷综合征患者均无须隔离治疗,对无症状HIV感染者,可保持正常的工作和生活,但应进行病原治疗,并密切监测病情的变化,对获得性免疫缺陷综合征前期或获得性免疫缺陷综合征患者,应根据病情卧床休息,给予高热量,多维生素饮食,不能进食者,应静脉输液补充营养,加强支持疗法,包括输血及营养支持疗法,维持水及电解质平衡。

  2.抗病毒治疗

  抗病毒治疗是获得性免疫缺陷综合征治疗的关键,随着HIV蛋白酶抑制剂的出现,乃出现高效抗反转录病毒联合疗法(highly active anti-retroviral therapy,HAART)的应用,大大提高了抗HIV的疗效,显著改善了获得性免疫缺陷综合征患者的生活质量和预后,使获得性免疫缺陷综合征的治疗前进了一大步。

  (1)主要的抗病毒药物:目前已获批准进入市场的抗HIV的抗病毒药物已有16种,主要有三大类:核苷类反转录酶抑制剂,非核苷类反转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂,下面就常用的品种作简要介绍。

  ①核苷类反转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors,NRTIs):此类药物能选择性与HIV反转录酶结合,并掺入延长的DNA链中,使DNA链延长中止,从而抑制HIV的复制和转录,此类药物包括:

  A.齐多夫定(zidovudine,ZDV,AZT):常用剂量200mg,3次/d,或300mg,2次/d,主要不良反应是骨髓抑制,引起贫血或粒细胞减少,其他副作用有肌炎,头痛,恶心,呕吐等,此药已有国产。

  B. 二脱氧胞苷(双脱氧胞苷,ddc):0.75mg,3次/d,主要副作用有周围神经炎及胃炎等,但无骨髓抑制作用,目前较少应用。

  C. 地丹诺辛(双脱氧肌苷,ddi):200mg,2次/d,体重60kg以下者,125mg,2次/d,主要副作用有周围神经炎及胰腺炎等,可有恶心,腹泻等消化道症状,也无骨髓抑制作用,国内有散剂生产。

  D.司坦夫定(stavudine,D4T):30~40mg,2次/d,不良反应较少,部分患者可有周围神经炎,有国产。

  E.拉米夫定(lamivudine,3TC):150mg/d,2次/d,该药耐受性好,无明显不良反应,国内有供应。

  F.阿巴卡韦(abacavir,ABC):成人300mg,2次/d。

  G. 齐多夫定/拉米夫定(双肽芝):为ZDV与3 TC的合剂,每片含ZDV300mg,3TC 150mg,1片/次,2次/d。

  H.三协唯(trizivir):为ZDV,3TC与abc的合剂。

  ②非核苷类反转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors,NNRTIs):是一类强力抗HIV药物,能在纳摩浓度下抑制HIV的复制,此类药物能选择性作用于HIV反转录酶的某个位点,使其失去活性或活性下降,从而抑制HIV复制,但此类药物易产生耐药株,主要制剂有以下几种:

  A.奈韦拉平(nevirapine):200mg/d,连用14天;以后200mg,2次/d,副作用可见皮疹,肝功能损害等,目前有国产药。

  B. 洛韦胺(罗韦拉得):300mg/d,副作用有恶心,呕吐,头痛,乏力等。

  C.地拉韦定(delavirdine):400mg,2次/d,副作用可见皮疹,头痛等。

  D.依法韦伦(efavirenz):600mg/d,副作用有恶心,呕吐等。

  ③蛋白酶抑制剂(protease inhibitor,PI):HIV-1蛋白酶是一个对称的二聚体,在该酶的催化下,HIV有两种蛋白前体裂解为成熟蛋白,所以此酶对病毒的复制非常重要,蛋白酶抑制剂能通过抑制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中所必需的蛋白质合成,从而抑制HIV的复制,此类制剂包括:

  A.沙奎那韦(saquinavir):600mg,2次/d或3次/d,副作用可有恶心,呕吐,腹泻等消化道症状,亦可见头痛,转氨酶升高等。

  B.茚地那韦(indinavir):800mg,3次/d,副作用有恶心,呕吐,头痛,乏力,眩晕,皮疹等,并可致非结合胆红素升高,血小板减少,肾结石,血糖升高及脂肪重新分布等,为防止肾结石形成,服药时应鼓励患者多饮水,此药国内有供应。

  C.奈非那韦(nelfinavir):750mg,3次/d,副作用有腹泻,高血糖等。

  D.利托那韦(ritonavir):300~600mg,2次/d,副作用有恶心,呕吐,腹泻,乏力,感觉异常,肝功能不良,甘油三酯升高,尿酸增加,血糖升高等。

  上述三类药物多数都有不良反应,单用很难有效抑制病毒的复制,且易产生耐药,因此,强调联合用药,联合用药的方案很多,目前多以一种蛋白酶抑制剂加两种NRTI制剂,或两种蛋白酶抑制剂加一两种NRTI制剂,常见的联合方案有:沙奎那韦 ZDV 3TC;或奈非那韦 D4T ddi;或茚地那韦 ZDV ddi;或利托那韦 ZDV ddc;或沙奎那韦 利托那韦 D4T 3TC,使用这些联合方案治疗,能同时抑制HIV复制过程的多个环节,可高效抑制HIV复制,最大限度降低耐药性,提高患者生活质量和存活率,显著降低母婴垂直传播的危险性等。

  关于抗病毒治疗的时机 HAART联合方案应用所取得的疗效,重新唤起人们战胜获得性免疫缺陷综合征的信心,一度使许多医师认为越早治疗,效果越好,但是随着应用时间的延长,人们发现尽管联合治疗能够抑制血液中的病毒载量到测不到的水平,但是要清除淋巴细胞,巨噬细胞和神经组织内藏匿的病毒并不容易,可能要治疗几十年甚至终身服药,然而,服药期间,除了消化道反应和骨髓抑制等常见副作用以外,这些药物引起的其他严重的毒副作用,患者的依从性,顺应性比较差,加以HIV的抗药性越来越大,抗药性毒株的传播越来越严重等等,迫使医师慎重考虑治疗时机。

  目前主张:

  ①已发展至获得性免疫缺陷综合征期者,无论CD4及病毒载量的值高低如何,都应进行治疗;

  ②无症状者的CD4<200×106/L,虽然病毒载量测不出也应治疗;

  ③CD4细胞>200×106/L,但<350×106/L,病毒载量不高,患者无症状,此时的治疗仍有争论;

  ④无症状者的CD4>350×106/L,病毒载量>55000拷贝数,目前大多主张治疗;

  ⑤无症状者的CD4>350×106/L,病毒载量<55000拷贝数,现大多主张继续监控CD4量。

  也有建议进行间断治疗,认为利用服药间歇期反弹的病毒刺激机体的免疫反应,使之保持高水平的应答,可发挥抗病毒药和免疫反应两方面抗病毒作用;同时,可减少用药量,降低治疗费用和抗药性,但也有不同意见,对此,仍有待于进一步探索。

  此外,如何将疗法简单化,包括延长服药时间,以及减少药物剂量和种类,以提高药物的依顺性和患者的耐受性。

  (2)新的抗病毒药物:除上述三类药物以外,目前有些针对新的作用靶点的药物正在研究中:

  ①整合酶抑制剂:阻断病毒DNA整合进入宿主细胞染色体,Merck公司研究的一种整合酶抑制剂,能阻断HIV基因整合进入宿主淋巴细胞染色体,与现有的药物没有交叉抗药性,动物实验显示用药后CD4细胞计数有所上升,病毒载量显著下降,对抗药性病毒有抑制作用,而且没有明显的毒副作用。

  ②辅助受体阻断剂:Schering Plough公司研发了两种CCR5的拮抗剂,体外实验显示能够封闭CCR5辅助受体,Progeris制药公司研制的两种辅助受体抑制剂,都能够显著降低病毒载量。

  ③封闭病毒蛋白gp120或gp41阻断HIV与靶细胞的结合和病毒包膜与靶细胞膜融合,Trimeris Inc公司研制的病毒融合抑制剂,能够封闭病毒gp41蛋白,阻断病毒与细胞膜的融合,这种药物对野毒株和抗药性毒株均有抑制作用,可作用于CCR5嗜性和CXCR4嗜性的病毒株。

  (3)其他抗病毒药物:如膦甲酸钠,干扰素α及阿昔洛韦等均未能证实有长期抑制HIV的复制作用。

  3.免疫调节治疗

  主要是应用免疫增强剂,希望能部分恢复患者的免疫功能,常用的有下列几种。

  (1)胸腺素(thymosin):细胞免疫增强剂,适用于免疫缺陷及免疫功能失调所致的病毒性及肿瘤性疾病,副作用少而轻,偶见一过性头晕,胸闷等可自行消退,10~20mg/次,肌内或皮下注射,隔日1次。

  (2)香菇多糖(lentinan):能兴奋体液及细胞免疫,具有广泛的药理活性,无明显毒副作用,3~5片/次,2次/d,3个月一疗程,并同时服用一般剂量的维生素类药物。

  (3) 阿地白介素(IL-2):能增强T淋巴细胞及自然杀伤细胞(NK)的活性,及抑制病毒DNA聚合酶活性的作用,具有兴奋细胞免疫和抗病毒作用,副作用有发热,寒战,厌食及疲劳感,15mg/d加入10%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注,3~4周为一疗程。

  过去认为应用免疫兴奋剂,可增强HIV感染者的免疫功能,但目前有人认为T细胞的激活能触发细胞内HIV的复制,因而应用与否尚无定论。

  4.机会性感染及肿瘤的治疗

  及时诊断机会性感染及肿瘤,尽早给予有效的治疗,可明显改善预后,延长患者的生命。

  (1)卡氏肺孢菌肺炎:可用喷他脒(pentamidine),本品抑制DNA及RNA合成,同时抑制氧化磷酸化过程,从而使病原体不能生存,对卡氏肺孢菌有直接杀灭作用,副作用有恶心,呕吐,腹痛,腹泻,头痛,胸痛以及局部反应等,4mg/(kg·d),静脉滴注或肌内注射,2周为一疗程,或甲氧苄啶(TMP)15mg/(kg·d),加磺胺甲噁唑75mg/(kg·d),分次口服或静脉注射,2~3周为一疗程,或乙胺嘧啶(pyrimethamine)25mg/d口服,加磺胺嘧啶4g/d,同时服碱性药物,连服1个月为一疗程,有效者于2~4天内体温下降,X线表现亦随之改善,对已患过卡氏肺孢菌肺炎的患者,应进行第二阶段抗虫预防,喷他脒气雾剂300mg,1次/月,喷雾由呼吸道吸入,最近发现氨苯砜(DDS)有很强的抗卡氏肺胞菌作用,与甲氧苄啶(TMP)联合应用,可提高疗效,氨苯砜(DDS) 100mg/d 甲氧苄啶(TMP) 20mg/(kg·d),分4次口服,2~3周为一疗程,疗效与复方磺胺甲噁唑相似。

  (2)巨细胞病毒感染:治疗及预防复发或复燃,目前推荐更昔洛韦(ganciclovir)或膦甲酸钠,也可用阿糖腺苷(vidarabine)。

  (3)隐球菌,假丝酵母菌(念珠菌)及皮肤癣菌感染:治疗及预防复发或复燃,可用酮康唑(ketoconazole),本品具有抗白假丝酵母菌,类球孢子菌及皮肤癣菌等细菌的活性作用,能治疗浅部及深部真菌感染,偶有轻微恶心,呕吐,腹痛,腹泻,皮疹,瘙痒,头痛等,但有肝脏毒性作用,应予注意,200mg/d,饭前服用,也可用氟康唑(fluconazole)等其他抗真菌药,如隐球菌脑膜炎,首选两性霉素B,本品口服不易吸收,须静脉滴注,小剂量(0.1mg/kg)开始,以后每次增加5~10mg,达30~40mg/d后维持,疗程3个月。

  (4)隐孢子虫感染:治疗及预防复发或复燃,可用复方磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole compound,SMZ-TMP),本品能抑制核酸合成,从而抑制细菌的繁殖,不良反应主要是肾损害,过敏反应及对造血系统的损害等,0.5g~1.0g/次,2次/d,或乙胺嘧啶,本药能抑制核酸合成,使隐孢子虫的繁殖受到抑制,优点是毒性较ZDV低,大剂量时可能引起造血功能障碍及消化道症状,停药后可恢复,本品口服吸收良好,50mg~100mg/次,2次/周。

  (5)鸟分枝杆菌感染:可用克林霉素(500mg,3次/d),阿奇霉素(500mg/d),乙胺丁醇[15mg/(kg·d)]等,也可用异烟肼,利福平,链霉素等。

  (6)弓形虫感染:可用克林霉素,500mg,3 次/d或4次/d,副作用少见,偶有过敏反应发生,或乙胺嘧啶第1天口服75mg,以后25mg/d,连服1个月,或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)1.0~1.5g/d,连服1~3个月,或螺旋霉素1g,3次/d或4次/d,10~14天为一疗程。

  (7)单纯疱疹及带状疱疹感染:首选阿昔洛韦,亦可用阿糖腺苷或膦甲酸钠等。

  (8)卡波齐肉瘤:可用多柔比星(阿霉素),本品能抑制DNA合成,对多种癌肿及恶性淋巴瘤有抑制作用,20~25mg/(m2·d),用生理盐水或50%葡萄糖注射液溶解后(浓度不应超过5mg/m1)静脉注射,连续用3天,隔3周重复,可同时连用干扰素,效果较好,亦可应用其他抗肿瘤药物,如长春新碱等。

  (二)预后

  艾滋病病情险恶,死亡率高,在出现症状一定时间内,几乎100%死亡,据统计在确诊后1年内死亡者为36%,2年内死亡者为51%,3年存活率为4.2%,4年存活率仅1.4%,并发肾脏病变者,病情发展更为迅速,可迅速死亡,抗原检测阳性及血培养HIV阳性者预后均差,实际上有不少病人在确诊前即已死亡。

获得性免疫缺陷综合征专家答疑

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