2013-03-26 22:40:45
HD为主要侵犯淋巴系统的恶性疾病，由于病变侵犯部位的不同，其临床表现亦各异。
1.初发症状与肿瘤首侵部位 表1所示具有单一初发症状的504例患者中(同时有2或3个首发症状未统计在内)，以表浅淋巴结肿大为首发症状者占绝大部分(75%)，其中颈淋巴结肿大占多数;腹部症状表现为腹痛、腹部肿块;胸部症状有胸闷、胸痛、咳嗽、气短和胸部肿物;头颈部症状有咽痛、扁桃体肿大和鼻塞等;周身症状主要表现为发热。肿瘤的首侵部位见表2，绝大多数为表浅淋巴结，腹腔淋巴结包括肠系膜和腹膜后淋巴结，还有纵隔淋巴结。HD首发结外受侵较少，主要为小肠、胃和咽淋巴环。
2.周身症状 包括发热、盗汗和体重减轻，其次是皮肤瘙痒和乏力。就诊时伴有周身症状者较多(55%)，出现周身症状是预后不佳的表现。HD的发热较常见，并有一定特点。约有1/6的HD患者可出现这种周期性发热。其发热特点是在数天逐渐上升，体温在38～40℃，持续数天。然后逐渐下降至正常。经过10天～6周或更长的时间间歇期，体温又开始上升，如此周而复始，反复出现，并逐渐缩短间歇期。
皮肤瘙痒亦是HD较为常见的一种症状，由局部可逐渐发展至全身，开始轻度皮痒，可使表皮脱落，皮肤增厚，严重瘙痒，可抓破皮肤，引起感染和皮肤色素沉着。另一特殊症状为饮酒痛，即饮酒后引起肿瘤部位疼痛，表现在酒后数分钟至几小时内发生。
3.淋巴结肿大 是HD最常见的临床表现，其中表浅淋巴结肿大最为常见，在首侵肿瘤部位中占86%，如加上腹腔和胸腔淋巴结肿大，则占首侵部位的92%，(表2)。此结果与国外资料相似，HD侵犯淋巴结占9l%，结外受侵占9%。表浅淋巴结肿大较易发现和诊断，但初期亦易误诊为淋巴结炎或淋巴结结核。主要以颈部淋巴结肿大最多，其次为腋下和腹股沟淋巴结，其他还有颌下、耳前、耳后、颏下、枕部、滑车上和奈窝等淋巴结肿大则较少。
纵隔淋巴结肿大，包括肺门淋巴结肿大。在首侵肿瘤中仅占2%(表2)，但在就诊时侵犯纵隔较多见。常为两侧，多个淋巴结肿大，可以压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合征，也可压迫食管和气管，引起吞咽受阻和呼吸困难。引起喉返神经麻痹者少见，但肺癌纵隔淋巴结转移引起声带麻痹则较常见，此点可作鉴别诊断时参考。
腹腔淋巴结肿大，包括肠系膜、腹膜后和盆腔淋巴结肿大。肿瘤增大时可挤压胃肠道引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症。
4.咽淋巴环 包括扁桃体、鼻咽部和舌根部，在HD首侵部位中占3%(表2)，肿物增大时，可影响进食和呼吸或出现鼻塞，触之肿物有一定硬度，并常伴有颈部淋巴结肿大。抗炎治疗无效时，应尽早作肿物活检，以确定诊断。
5.脾脏肿大 脾大较常见，尸检时发生率更高。Rosenberg(1972)报道53例Ⅲ期患者，43例(8l%)有脾脏受侵，但原发于脾的HD则少见。临床表现为巨大脾脏，质地较硬，可有结节，此时较易诊断。在临床触诊脾脏肿大时，则不能轻易诊为脾首侵。而检查脾脏不大，也不能完全排除脾首侵。
6.肝脏肿大 临床检查肝受侵者较脾少见，因肝受侵病变常为弥漫性的，肝CT检查常不易诊断，有时可显示有占位病变，经肝穿刺活检或剖腹探可确诊，但在尸检中的发生率并不少见。临床表现为肝脏弥漫性肿大，质地中等硬度，少数可扪及结节，肝功检查多正常。
7.胃肠道病变 在ML的结外病变中，以小肠和胃较常见，其他还有食管、结肠、直肠，还可侵犯胰腺，但均罕见。原发于胃肠道的HD较NHL少见。
8.胸腔内病变 除纵隔、肺门淋巴结肿大外,还可侵犯胸膜和心包膜，产生胸腔积液和心包积液。肺受侵可出现大片浸润或肺内结节病变，由于支气管黏膜病变也可阻塞支气管，引起肺不张。心脏受侵甚罕见。
9.神经系统病变 多发生在晚期，主要为脑内病变和脊髓侵犯和脊髓受压表现。HD中较少见。
10.泌尿生殖系统病变 HD较NHL少见，HD的肾脏侵犯占13%。肾脏受侵多为双侧浸润性病变，或多发性小结节，也可为孤立性较大肿块，肾广泛浸润可引起尿毒症。但临床甚少见。原发于膀胱病变也很少见。生殖系统亦可发生于睾丸。
11.骨病变 骨病变骨侵犯常在尸检时发现，发生率可达45%～60%。Shanks等(1971)收集1525例生存患者中，骨侵犯占13.9%。骨侵犯的临床表现，首先为固定部位的局部疼痛和压痛，有报道骨侵犯108例中，72例为多发，36例为单发，其中8例由淋巴结直接侵犯。主要侵犯的部位为胸椎、腰椎、肋骨，其次为骨盆、股骨和颈椎等。产生骨膜反应的较多，尤其是长骨。骨病变的性质可为溶骨性(75.4%)、硬化性(13.6%)或两者兼有(5.2%)。
12.皮肤病变 局部或全身皮肤瘙痒是HD的常见症状，一般在瘙痒处皮肤并无明显病变，有人认为是疾病活动的指征。皮肤和皮下的继发病变常发生于疾病晚期。非特异性皮肤表现，以带状疱疹较常见，这可能与HD患者免疫功能低下，易受病毒感染有关。原发性皮肤的ML为蕈样肉芽肿(mycosis fungoides)。
13.骨髓侵犯 多见于NHL,而HD甚少见。报道HD合并急性白血病有34例，包括急性粒单核细胞型、原粒细胞型、单核细胞型、干细胞型和里-施细胞型白血病。大多数患者的骨髓穿刺涂片检查结果均在正常范围，少数出现粒细胞系明显增生，粒/红比值高，反映中性粒细胞产生增多和(或)红细胞系产生减少，里-施细胞只发现于个别病例。
14.其他病变 可侵犯胸腺、乳腺和甲状腺等，均甚少见。
分期标准：Dorothy Reed(1902)将霍奇金病(HD)分为两期。无全身性症状为Ⅰ期，出现进行性衰弱、恶病质、发热、贫血等为Ⅱ期。Peters(1950)根据淋巴结区受侵的范围将HD分为3期，所有结外侵犯均属于Ⅲ期，每期又根据全身症状的有、无，分为“B”、“A”。1965年的Rye会议将HD分为4期，所有结外侵犯均属于Ⅳ期。表3是HD的Ann Arbor会议(1971)的分期系统，至今仍沿用未变。
1.确诊主要依赖病变淋巴结或肿块的病理活检检查 值得注意的是，淋巴结或结外淋巴组织的组织学诊断也常有困难，有些有经验的病理学家认为，误诊率可达25%。因此，对疑难病例，有时也要参考临床表现及发展的经过，此时应由临床医师与病理学家共同进行讨论，可能有助于提高确诊率。表6。
2.分期 对分期方法的完整了解，对于指导完成有效而全面的有关诊断方面的检查工作至关重要。作为分期所进行的各种实验室检验，必须因人而异地选用，而不是不加考虑地完成。目前在早期HL常规分期中建议应用的方法概括于下表7中，除了诊断性研究外，还应当测定全血细胞计数、血清生化和红细胞沉降率(ESR)。欧洲和加拿大研究中已将ESR作为早期HL的重要预后指标。值得注意的是，骨髓活检检出率很低所以在具有正常血细胞计数的无症状早期病人在一般不行骨髓活检。
在霍奇金病的每一期中，存在一组根据其病变部位、瘤块大小和症状的轻重而具有预后较好或更差的患者。目前常用的霍奇金淋巴瘤分期方法是1971年在Ann Arbor会议上通过的标准(表8)。Ann Arbor分类法中规定的这些与预后有关的因素，以及分期中的亚类所具有的重要性，已越来越多地被人们所认识，因为治疗的方法现在是根据每位患者的临床情况而有针对性地选用。在有关E类病损和ⅢA期的患者的预后和治疗意义上存在不同意见。例如，病理分期属ⅢA可被进一步分为：①预后良好的腹部病变只限于上腹部淋巴结和(或)脾脏的Ⅲ1组;②预后略差者;其病变已延及下腹部中包括腹主动脉旁、髂窝，或腹股沟等处淋巴结的Ⅲ2组。
非常局限的结外淋巴样细胞恶变,或延及邻近组织，但仍在主要淋巴聚集地附近，用E表示。Ⅳ期病变指结外器官弥漫受侵,如肝脏。如果有一个或多个淋巴系统以外的器官受侵的病理证据，则用以器官的代表字母并注明(+)表示。S代表脾脏，骨髓(M)、肺实质(L)、胸膜(P)、肝脏(H)、骨髓(O)、皮肤(D)等，分别以相应字母注明。
1989年Cotswald淋巴细胞消减型会议将Ann Arbor分期予以补充、修改，此分期更明确地指出在任何一期中肿瘤负荷与预后的影响。如果治疗后有残余，又不能区分是良性还是恶性，则用Cru标记。此分期主要用于HD，非霍奇金淋巴瘤也可参考应用。1991年建议使用的Cotswald分期系统(表9)，与Ann Arbor相同，也分为4期。然而，Cotswald分期作了许多修改，如Ⅲ期中的解剖分期。Cotswald分期中Ⅰ期和Ⅱ期与Ann Arbor相同，Ⅲ期病变累及横膈两侧淋巴结，根据解剖部位进一步分亚组。病变处于Ⅲ期局限于上腹部，包括脾脏、脾门淋巴结、腹腔淋巴结、肝门淋巴结。则定为Ⅲ1期。病变处于Ⅲ期，腹腔淋巴结累及包括腹主动脉旁、髂部或腹股沟淋巴结为Ⅲ2期。内脏受累为Ⅳ期病变，如肺、肝或骨髓侵犯等，而非病变淋巴结的直接蔓延。来自于病变淋巴结的直接蔓延，如纵隔肿块直接扩散蔓延至肺定为ⅡE期。A或B症状定义同Ann Arbor分期。
大肿块为纵隔肿块大于胸腔直径1/3以上，或任何淋巴结肿块最大直径>10cm以上，以X表示。CS和PS分别指临床分期和病理分期。美国癌症联合会1993年对HL进行了临床分期(表10)。
分期的各项检查及意义：
(1)常规检查项目：
①病史与体检：活体组织标本的检查与复审。
②实验室检查：血细胞计数，血沉，尿素氮，尿酸，电解质，肝功能测定;骨髓液抽吸与活检;血清乳酸脱氢酶(LDH)及β2-微球蛋白水平;脑脊液检查常规及涂片找恶性细胞;人免疫缺陷病毒(HIV)、EB病毒血清学检查;如果有胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液则予穿刺抽液查常规并涂片查肿瘤细胞;分子生物学检测，如PCR扩增、流式细胞仪检测，以断定病变是单克隆还是多克隆，以及分析DNA的质与量。
③腹部和盆腔B超声检查：B超声检查的优点与不足与CT扫描类似，但其特殊优点是没有放射线的危害，可经常、反复使用。另外，对腔内积液者，可以用B超定位，尤其包裹性积液，定位后能为临床医师指示最佳穿刺部位。
④放射学检查：胸部摄影，胸正侧位片仍为一种最基本和常用的检查方法。可发现较明显的纵隔、肺门淋巴结肿大和肺部及胸膜病变。侧位片对于发现隆突下和内乳淋巴结较有帮助，当纵隔淋巴结病变较大时，侧位片亦可对其在前、中纵隔的分布有一估计，并观察气管是否有受压移位;静脉尿道造影;CT扫描为淋巴瘤分期的首选影像方法，包括颈部、胸部、腹部与盆腔的CT扫描;磁共振检查，磁共振成像(MRI)的诊断价值与CT类似，其比CT扫描的优点是只需接受放射线，对骨骼及颅脑的影像较CT扫描清晰，而对内脏器官的效果则不如CT，当患者对碘造影剂过敏时，MRI不仅容易鉴别淋巴结与血管，还能同时检出肝、脾、肾、胰腺等实质器官的受侵，而且在骨髓异常信号区活检以提高阳性率等方面有应用前景。
⑤必要时检查项目：剖腹探查，淋巴结与肝脏活检，脾脏切除;骨骼放射摄影，放射性核素骨显像;正电子发射断层扫描(C-PET)，可全身立体成像，不易遗漏病灶。
(2)淋巴检查：淋巴造影可以显示淋巴结的内部结构。有利于发现未增大的病变淋巴结，并能鉴别肿瘤或良性病变所致淋巴结肿大。但显示范围局限，有些淋巴结不能显影，不能显示内脏。胸腹部CT扫描显示病变范围全面，能显示淋巴造影不能显示的淋巴结组与内脏。但不能观察内部结构，只能以大小或密度辨别正常或异常。
(3)剖腹探查在分期中的价值：能了解较小病灶与病变性质;增加对病程发展与扩展方式的了解;脾切除便于以后的放疗，减少左侧放疗并发症。但手术本身有一定的并发症，甚至导致死亡。脾切除影响机体的免疫功能。对Ⅵ期患者的必要性不大。但近10多年来，由于诊断技术的进展，可以用CT、MRI、B超声等检查了解深部脏器及淋巴结情况，剖腹探查分期已显得不那么重要了。剖腹探查分期同时切脾，对病人有一定损害，手术死亡率约为0.1%，也有报道更高的死亡率。此外有一些合并症，如感染、膈下脓肿、肺栓塞、胃肠道出血、溃疡、肺炎等，所以剖腹探查手术应持慎重态度。
(4)肝脏活检：HD肝侵犯通常见于以下患者：淋巴造影时部位较高的主动脉旁淋巴结阳性，脾肿大的患者病理为淋巴细胞削减型或混合细胞型。这些患者应作肝脏活检。经皮肝脏穿刺能发现20%左右患者有肝侵犯，肝穿刺阳性再作腹腔镜检查可增加10%的阳性率。腹腔镜能在直视下作多次针吸活检。此外，腹腔镜也能看到胃、肠系膜、脾与脾门的病变，并发症比剖腹探查术低，对肝侵犯的诊断率不亚于剖腹探查术。
(5)核素67Ga扫描：镓能被存活的肿瘤细胞摄取，镓的摄取量取决于组织学上的恶性程度和病变是否活动。据报道对于胸部的活动期病变，敏感性、特异性和准确性可超过90%。对于腹部病变，因为镓从肠道排泄，故可靠性较差，对腹膜后淋巴结的敏感性为10%～60%。扫描前静脉注射67Ga 148MBq(4mCi)，注射后72h内完成扫描。为了清洁肠道，扫描前一天晚上与当天清晨，口服泻药。主要用于鉴别治疗后纤维变与肿瘤残存或复发。