后十字韧带损伤治疗

　　（一）治疗

　　PCL损伤的治疗可能是膝关节外科目前最有争议的课题，大多数作者建议对单纯PCL撕裂采用非手术治疗，Dandy和Pusey报道20例患者中，经7.2年随访，82%能够恢复他们理想的运动水平，Akisue等报道48例PCL损伤非手术治疗后69%恢复僵硬终末点，病人无症状，且75%的病人MRI恢复连续性，但并非所有单纯的膝关节PCL，撕裂均预后良好，近期研究显示膝关节的功能随着时间增加而趋于变坏，大部分患者最终出现不同程度的功能障碍，在Parolie的研究中，52%的膝关节出现疼痛，48%长时间坐后膝关节僵硬，20%膝关节打软，36%X线片有骨关节炎的改变，Kennedy报道伤后平均61个月，PCL损伤保守治疗出现关节退变，1983年，Clancy等报道在使用游离髌腱移植替代后交叉韧带的33例慢性不稳定患者中发现关节软骨退变，许多患者的主诉无功能性不稳，但有膝关节疼痛和不适感，48%的患者术中证实有中度到重度的股骨内侧髁关节软骨的退变，从损伤到韧带重建的时间间隔2～4年，71%的患者出现关节软骨退变，超过4年，90%的患者出现退变，基于此，Clancy等提出后交叉韧带的重建不只是针对功能不稳定，也是为了防止骨关节炎的发生。

　　1.非手术治疗

　　非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中立位后抽屉征<10mm（Ⅱ级），异常旋转松弛度<5°；没有明显的内外翻异常松弛，单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周，固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。

　　2.早期手术修复韧带

　　（1）适应证：

　　①胫止点撕脱骨折移位者；

　　②合并有半月板损伤有关节交锁，不能自解者，应早期手术修复；

　　③严重膝关节脱位，前，后交叉韧带断裂，后外角损伤应急诊手术，特别是后外角损伤应早期修复。

　　（2）手术要点：PCL修复的切口，视有无合并其他韧带损伤而定。

　　①单纯PCL损伤，或PCL损伤并膝MCL损伤，取膝后内侧切口，经MCL后束之后方进入。

　　②PCL损伤并后外侧结构损伤，宜取膝后外侧切口，经股二头肌前缘进入，探查和修复外侧韧带及腘肌腱。

　　③PCL损伤有胫骨撕脱骨折者，可选择后S形切口，将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护腘窝血管神经，骨片较大者以螺丝钉固定，较小者，用钢丝套住，从骨洞中牵至胫骨前内侧固定（图4）这种损伤提倡早期修复。

　　④韧带实质断裂就采用自体或异体肌腱重建，合并膝MCL，LCL损伤时，应先缝合LCL，最后拉紧后十字韧带固定。

　　（3）术后处理：单纯PCL损伤，伸直位固定6周，如后关节囊同时损伤时，则应屈膝20°位固定6周，去石膏，锻炼膝关节活动。

　　治疗结果以胫骨止点撕脱骨折复位缝合者为最好，均恢复优良。

　　3.晚期PCL损伤

　　（1）手术适应证：患者年轻，一般45岁以下，膝关节反复疼痛，肿胀，有不稳感，后抽屉征Ⅲ级（后方松弛>10mm），一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定，是绝对手术适应证，对于运动员手术指征可稍放宽。

　　（2）手术方法：

　　①腘肌腱重建后十字韧带：Barford（1971） 报道此方法取膝后切口，或后外侧切口，切断腓骨颈，游离并牵开股二头肌及腓总神经，在股骨外髁内侧附着部切下腘肌腱，向下游离其肌腹，将此肌腱转移至膝关节后面中线，腱穿过股骨内髁骨孔固定，在肌腱与肌腹交界处，相当于胫骨平台正中后缘下方，将肌腱与骨膜缝妥固定，再把该腱从后向前穿过胫骨骨孔，结扎固定于胫骨前方，使腘肌的走向尽可能接近PCL的走行方向，王亦璁（1981）对腘肌腱重建PCL的方法做了三点改进：后外侧切口，从股二头肌前缘进入，既不显露腓总神经，也不切断腓骨颈；将腘肌腱引入关节，固定于股骨内侧髁；腓肠肌外侧头前移至外侧副韧带处固定，加强膝关节后外侧之稳定性。

　　俯卧或健侧卧位，手术在气囊止血带下施行，膝后外侧切口长14～16cm，找到股二头肌腱，于此腱前缘分离进入腘区，一般毋需显露腓总神经，将腘窝血管神经妥善牵开，探查膝LCL及腘肌腱，腘肌腱长度有限，游离其上端时，最好带一小骨片，以利引入股骨髁骨洞中愈合，找到腓肠肌外侧头肌腱，将此腱从膝后关节囊部切断，做膝关节前内侧髌旁切口5～6cm，以弯钳自前而后指向后关节囊，按这一指示点，在靠近胫骨平台正中后缘处切开后关节囊，探出弯钳尖，夹持腘肌腱游离端的缝线，把腘肌腱翻向膝后中线，切断相连的纤维带，避免损伤该肌腱的血运，于股骨内髁原PCL附着部，股骨内髁内上方钻粗骨孔，从此骨孔引入钢丝，将弯钳尖持之腘肌腱缝线与钢丝相结，用弯钳牵腱进入关节内，再用钢丝牵出此游离腱端，拉紧至适度，与周围筋膜缝合固定，将游离之腓肠肌外侧头前移至LCL处固定，加强膝关节后外侧的稳定性，去除止血带，冲洗切口及关节腔，分层缝合切口。

　　术后处理：以长腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周，在石膏中练习股四头肌活动，石膏拆除后练习膝关节活动，待膝关节活动恢复至伸屈达90°左右时负重练习。

　　腘肌与股四头肌都与PCL有协同作用，是膝关节后直向稳定的动力因素，在解剖上用来作为PCL的替代物，其走行相当近似，所以，在腘肌收缩时，可以有效地控制胫后上端向胫后滑移。

　　②半腱肌重建PCL：仰卧位或健侧卧位，后外侧切口，保护腘部血管与神经，经后方入路切开关节囊，进入髁间凹，切除PCL残留的瘢痕，再通过前内侧切口，解剖出半腱肌胫骨止点，游离并于肌肉肌腱连接部切断半腱肌，肌腹的远端缝于半膜肌上，以导引瞄准器自胫侧副韧带前缘钻孔，在PCL胫骨附着处穿出，扩大骨隧道，通过前，后切口识别PCL的股骨附着处，在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔，扩大骨隧道，通过前，后切口识别PCL的股骨附着处，在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔，在PCL股骨附着处穿出，扩大骨隧道，使直径达8～10mm，将游离的半腱肌腱先从胫骨骨隧道进入关节，再从股骨骨隧道穿出，固定于胫侧韧带起点处，可用粗丝线直接缝合，或以螺钉，U形钉等固定，固定时应向前牵拉胫骨并保持屈膝30°。

　　③应用骨-髌腱-骨重建PCL：切取髌腱中1/3连同髌骨与胫骨结节1cm宽，0.4cm厚，2.5cm长的骨块，两骨端穿过数根导引丝线，在导引瞄准器的定位下依上法形成胫骨及股骨骨隧道，直径1cm，将移植物置入，上下骨块分别置于股骨及胫骨骨隧道内，以挤压螺钉固定或以导引丝线在外口用纽扣打结固定。

　　④腓肠肌内侧头重建PCL：切取腓肠肌内侧头的外侧部分，向远端游离后自保留部分的深面穿过至髁间窝，通过股骨内髁的骨孔后缝合固定于筋膜上。

　　患膝若合并有后内侧旋转不稳，在PCL重建时，应修复膝关节MCL，包括关节囊和副韧带紧缩，修复后斜韧带。

　　患膝若合并后外侧旋转不稳，在PCL重建时，一并将LCL股骨外髁止点前移，同时将腘肌腱止点或腓肠肌外侧头移位以加强膝外侧结构，或行股二头肌悬吊术来加强患膝，采取部分股二头肌腱，将近端移至髌骨侧方缝合固定。

　　目前国际上最标准的PCL重立首推骨-髌腱-骨移植重建，近年来，随着关节镜技术的快速发展，PCL在关节镜下重建在国内多家大医院已能开展，移植韧带也由单束重建到双束重建，并选用力学强度较强的股四头肌腱重建，积水潭医院报道50余例，手术效果好，因此关节镜下重建PCL将是发展方向，具体手术操作见关节镜相关章节。

　　（二）预后

　　经手术治疗后，一般预后尚可。