2017-05-29 07:19:52
近年来，随着诊疗技术的提高以及妇科医生对异位妊娠警惕性的提高,绝大多数异位妊娠已能在早期做出诊断，从而使得宫外孕保守治疗方法，在临床有了广泛的应用和发展。国外报道成功率为82%～95%,国内报道为86.3%[1]。我院自2006年1月～2009年12月共收治宫外孕保守治疗患者927例，保守治疗失败改手术治疗者56例，失败率6.04%。
2006年1月至2009年12月我院收治宫外孕并行保守治疗患者共927例，均嘱患者绝对卧床休息，密切观察患者血压、脉搏、腹痛及阴道出血情况,每3 d动态监测血β-hCG值及做B超检查，口服米非司酮片每次50 mg，2次/d，并口服中药以辩证治疗，其中保守治疗失败改手术治疗者56例，其余871例保守治疗成功。871例保守治疗成功患者年龄18～40岁，平均年龄24.6岁，其中789例有停经史32～51 d，下腹痛567例，B超提示附件区包块平均直径1.5 cm×3.7 cm,534例有后穹窿少量积液，血清人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)121～2 976 IU/L。其中43例血β-hCG值＞2 000 IU/L。56例保守失败患者年龄19～38岁，平均年龄24岁，均有停经史47～61 d及阴道出血，下腹痛47例，B超提示附件区包块平均直径3.5 cm×5.7 cm，后穹窿均有少量积液。保守治疗前血清人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)浓度为1 474～4 980 IU/L，保守治疗10 d后血β-hCG值下降不明显，其中14例出现血β-hCG值继续升高，45例血β-hCG值＞3 000 IU/L者肌注甲氨蝶呤75 mg/次。
871例保守成功患者用药后血β-hCG值明显降低。宫外孕保守治疗失败的56例患者治疗前无明显宫外孕破裂及休克症状，给予保守治疗后7 d时因血β-hCG值下降小于15%，且保守治疗过程中出现进行性加重的下腹痛，B超提示后穹窿积液增加，故改行手术；术中见腹腔内出血达1 000 mL者34例，腹腔内出血500～1 000 mL者18例，仅4例腹腔内出血未达500 mL。输卵管壶腹部妊娠40例，峡部妊娠11例，伞部妊娠2例，间质部妊娠2例，卵巢妊娠1例。术后均恢复良好，5～7天治愈出院。
近年来，随着婚前性行为人数的增多以及人们缺乏足够的避孕知识，从而使流产导致的输卵管炎症而引起的宫外孕的人数越来越多，许多未婚或无子女患者迫切要求保留生育功能，因此宫外孕的早期诊断和保守治疗成为趋势和发展方向[2]。但并非所有的宫外孕患者都能采用保守治疗的方法，我们需掌握保守治疗的适应症，并在保守治疗的过程中密切观察患者的生命体征、一般状况并监测血β-hCG值及做B超检查，对保守治疗无效的患者及早做出判断，减少对身体的损害。
HCG是受精卵着床后由滋养层合体细胞分泌的一种糖蛋白激素,在受精的第6 d开始分泌,受精后第8～10 d即可测到[3]。在异位妊娠中,滋养叶细胞发育差,卵巢黄体功能也较差,其血清β-hCG平均较低，尤其在未破裂的异位妊娠患者中,水平更低。目前,对于hCG值达到需手术的确切数据无统一标准,考虑个体对化疗药物敏感性不同，我们认为,当药物治疗过程中血β-hCG水平仍不断升高或维持居高不下时,异位妊娠囊呈破裂倾向,应及时选择手术治疗，以减少不必要的失血过多,降低死亡率。对于有生育要求的患者,当发生破裂时选择输卵管手术已错过保留附件的时机。因此，应在宫外孕破裂之前行保守性手术。
有文献认为血β-hCG值过高不适合保守治疗，国内将血β-hCG值＜2 000 U/L作为保守治疗的适应证。血β-hCG值过高多由于异位孕卵着床部位滋养细胞发育良好，而保守治疗所使用的药物剂量偏小，不足以杀灭孕卵，故而导致保守治疗失败。我们报道的56例宫外孕保守治疗失败的病例中，有52例血β-hCG值＞2 000 U/L,且有47例就诊时停经＞49 d，此时滋养细胞生长茂盛，绒毛对输卵管管壁的破坏大,如果腹腔已有少量内出血，则治疗成功率降低，故临床医生应掌握好保守治疗的适应症，对于保守治疗成功可能性较小的病例尽早做出正确判断，以免延误治疗时机。
总之，宫外孕的保守治疗，需要临床医生根据患者的不同病情，给予不同治疗方案，我们并不建议对所有患者，都采取保守治疗的方法，只是想提供最佳的治疗方案。另外，临床医生应对宫外孕有足够的认识与警惕，提高宫外孕的早期诊断率,从而降低宫外孕保守治疗失败率。