2013-03-24 21:29:41
(一)发病原因
甲亢性骨质疏松与矿物代谢紊乱不仅仅是由Graves病引起，也可由于垂体性甲亢(垂体瘤分泌TSH增多)、家族性甲状腺肿伴甲亢、肿瘤性甲亢(早期甲状腺癌)、锂甲亢等疾病久治不愈而引起。病因是多方面的，T3、T4、FT3及FT4甲状腺激素增多，尤其是T3及FT3增多，与骨矿代谢关系更为密切。
(二)发病机制
甲亢时甲状腺激素分泌增多，引起骨与矿物代谢异常，病情轻重与之成正比关系。T3是主要因素，也是测定甲亢的最好指标。甲亢患者骨转换增快，表现为血清AKP升高和尿HOP排泄增多。骨转换增多，常常是骨吸收大于骨生成，伴有相当程度的骨丢失。骨组织计量学研究指出甲亢时，骨小梁减少，骨皮质的孔隙增多，提示破骨细胞活性和成骨细胞活性均增加。血清BGP增高是甲亢骨形成增加的一个敏感指标，血清BGP恢复正常慢于T3、T4，说明甲状腺激素恢复正常后，骨转换加快仍未终止。甲状腺激素的作用是促进骨吸收，进而刺激了骨再塑循环，增加成骨细胞活性而增加骨形成作用。甲亢患者类骨质矿化加速，骨吸收多于骨形成，骨钙入血量增多，某些患者可有高血钙，促使甲状旁腺受抑而PTH降低，CT增高。由于高代谢率，磷可从骨及软组织释放，血磷也可增加，高血磷和PTH的降低均可抑制肾脏的α-羟化酶活性，进而1，25-(OH)2D3分泌减少;又因PTH降低及CT升高可抑制肾小管的重吸收而发生高尿钙。由于甲亢患者经常有腹泻，消耗增多，1，25-(OH)2D3降低，故而肠钙吸收减少，经常发生负钙平衡和负磷平衡，甚至负镁平衡，病程长者必致骨矿丢失而发生骨质疏松。骨核素检查发现骨钙与镁、细胞内钙与镁的更新率加速，骨吸收占优势，因而发生骨质疏松。甲亢病人的甲状腺素可直接动员骨钙，与甲状旁腺无关，仅少数病人发生甲旁亢。甲亢高血钙不伴有低血磷，不同于甲旁亢的高血钙。高血钙原因为骨盐更新率加速，有迟钝性肾钙清除。甲亢时AKP约有半数增高，尿HOP、尿cAMP、血TrACP、BGP等均可增高，当治疗后甲状腺功能恢复正常，甲状腺激素恢复正常水平，病情均可恢复至正常，说明甲状腺功能亢进控制后，其骨转换变慢，成骨细胞合成功能占优势，并持续较长一段时间，以修复骨的损害。疗效不佳患者的各种生化指标均不能降至正常，说明骨质仍在破坏，仍需进一步改善治疗。
总之，甲亢骨质疏松较常见，以骨再塑建率为特点，血钙与尿钙可增高，血磷增高，尿磷可多可少，血镁经常降低，尿镁经常升高。肠钙吸收减少，甲状腺激素作用增强一般不通过PTH对骨组织的作用。常有负钙与负镁平衡，如摄入量增多，也可正平衡。甲亢血钙正常水平时，说明骨再塑建的范围和速度与血清之间缺乏平行关系，在骨再塑建巨大变化下，血钙保持恒定。甲亢骨再塑建高速度进行，肠吸收钙减少，还可与甲状腺激素干扰1，25-(OH)2D3的分解代谢或影响25-(OH)D3在肾脏进行1α-羟化减少有关，也可波及PTH与CT的分泌与释放。甲亢时PTH分泌减少，多与血磷偏高、尿磷清除减少，或血钙升高、甲状旁腺受抑制有关。当PTH加速骨组织更新率时，必须有甲状腺素的协同作用才能完成。