老年人心肌梗死病因

　　（一）发病原因

　　1.基本病因 是冠状动脉粥样硬化，在此基础上出现下列促发因素，可造成急性心肌梗死（acute myocardiac infarction ，AMI）：

　　（1）冠状动脉内急性血小板凝聚和血栓形成（占90%）。

　　（2）粥样硬化斑块内或斑块下出血，形成局部血肿。

　　（3）持久性冠状动脉痉挛。

　　次要促发因素包括：

　　①心排出量骤降：如休克，失血，严重心律失常；

　　②心肌需氧量猛增：如重体力活动，血压剧升，情绪激动。

　　2.次要病因 偶为冠状动脉栓塞，炎症或先天畸形。

　　（二）发病机制

　　1.病理生理 从病理生理的角度考虑心肌梗死过程可以预见治疗效果和可能的并发症，一般可以分成两个阶段：急性梗死的早期变化和心肌修复时的晚期变化。

　　早期变化：早期变化包括梗死区的组织学变化过程及缺氧对心肌收缩力的影响，变化的高峰期在心肌坏死的2～4天（图1）。

　　（1）细胞水平的变化：当某支冠状动脉突然堵塞时，心肌缺氧，有氧代谢很快转向无氧代谢，由于线粒体不能再氧化脂肪或糖酵解产物，高能磷酸化合物如ATP急剧减少，而乳酸堆积，梗死发生2min后便因pH降低致心肌顺应性及收缩力减弱，若没有治疗措施的干预，20min后即发生细胞的不可逆损伤，表现为线粒体肿胀，染色质边聚，膜损伤，糖原丧失，梗死后数分钟ATP即减少，跨膜的Na+/K+-ATP酶活性降低，导致细胞内Na+升高，细胞外K+升高，加上细胞膜通透性增加（漏出），导致跨膜电位的改变，成为致死性心律失常的病理基础。

　　急性缺血时细胞内Ca2+堆积，其机制如下：

　　①细胞内Na+激活Na+/Ca2+交换泵，

　　②Ca2+从肌浆网漏出到胞质中；

　　③电压依赖的Ca2+通道及Ca2+-ATP酶外运系统发生改变，随着细胞膜的进行性破坏，从细胞外进入细胞内的Ca2+不能被能量依赖的机制所移除，这标志着细胞从可逆性向不可逆损伤过渡。

　　严重的膜损伤使心肌细胞内的蛋白分解酶漏出，后者又损伤附近的心肌；特异性酶的漏出可作为急性梗死的标志。

　　梗死后4～12h由于血管通透性和组织间胶体渗透压的增加而发生水肿，不可逆损伤的最早组织学变化是出现漂移肌纤维（wavy-myofibers），看似细胞间水肿把心肌细胞分开后被周围有收缩功能的心肌细胞牵拉所致，在梗死区周围可见收缩带，肌节收缩而致密，形成嗜酸性光亮带。

　　梗死后4h出现炎性反应，有中性粒细胞浸润，释出毒性氧自由基，引发进一步的组织损伤，18～24h内发生凝固性坏死，光镜下可见核皱缩，细胞呈嗜酸性，（表2）

　　（2）大体变化：冠脉堵塞后18～24h出现肉眼可见的大体变化（用trazolium染色可以早看到），通常缺血和梗死从心内膜下开始，然后向旁侧及向心外膜扩展。

　　功能上，在梗死早期心肌收缩性减弱时心输出量即降低，当心肌的协同收缩丧失时心室输出量进一步减少，缺血心肌可表现为低动力型（hypokinetic），无动力型（akinetic），有时心肌在长时缺血后暂时丧失了收缩力，但不发生不可逆的化学变化和坏死，经过一段时间仍可恢复正常，此种状态称“冬眠心肌”（hibernating myocardium）。

　　AMI的晚期变化包括：

　　①巨噬细胞清除坏死心肌；

　　②胶原沉积形成瘢痕组织。

　　心肌不可逆损伤后不能再生，而为纤维组织所取代，在中性粒细胞浸润后不久，巨噬细胞便进入发炎的心肌清除坏死组织，这一组织吸收期称为黄色软化期，随着坏死组织被吞噬和清除，梗死区变薄，可能发生室壁的破裂，随后梗死部位发生纤维化，梗死后7周瘢痕形成。

　　心肌梗死很快导致心室收缩障碍，心输出量减少，初期，通过健康部分心肌的代偿，可使心输出量保持相对正常，但约30%的贯壁AMI病例逐渐发生坏死区的变薄和扩大，可能形成室壁瘤，由于局部血液淤滞还可以发生血栓，心肌梗死病人由于缺氧和供氧的失衡也可以发生心绞痛。

　　2.病理

　　（1）冠脉病变与梗死部位：

　　①左冠状动脉：

　　前降支前间壁梗死V1，V2（V3）。

　　左室前壁梗死V3，V4（V5）。

　　心尖部梗死（V3），V4（V5）。

　　下外侧壁梗死Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4（V6）。

　　二尖瓣前乳头肌梗死乳头肌功能不全或断裂。

　　回旋支左室高侧壁梗死Ⅰ，aVL。

　　左室膈面梗死（左冠状动脉占优势者）Ⅱ，Ⅲ，aVF。

　　外侧壁梗死V5，V6。

　　左主干：广泛前壁梗死V1～V6，Ⅰ，aVL伴室内左，右束支坏死，可致完全性房室传导阻滞。

　　②右冠状动脉：

　　左室膈面梗死（右冠状动脉占优势者）Ⅱ，Ⅱ，aVF。

　　左室后壁梗死V7，V8，V9（V1，V2）相应R波改变。

　　下间壁梗死Ⅱ，Ⅲ，aVF，V1，V2。

　　伴房室结缺血致房室传导阻滞。

　　（2）病理解剖：

　　①大体标本：

　　A.透壁性梗死累及室壁全层或绝大部分，波及心外膜可引起心包炎，波及凡内膜可致附壁血栓形成。

　　B.心内膜下梗死仅累及室壁内层，不到室壁厚度的一半。

　　C.大片梗死室内压高时易形成室壁膨胀瘤和心脏破裂。

　　D.灶性梗死呈灶性分布，可1处或多处，老年心肌梗死病理特点是大型大片状较少，中小型灶者居多。

　　②组织学改变：

　　A.坏死心肌（necrotic myocardium）：缺血20～30min，心肌细胞开始坏死的病理过程；1～12h，绝大部分心肌凝固性坏死；1～2周，坏死组织吸收，逐渐纤维化；6～8周，瘢痕愈合，称为陈旧性心肌梗死。

　　B.顿抑心肌（stunned myocardium）：指梗死周围急性严重缺血或冠脉再灌注后尚未发生坏死的心肌，虽已恢复血供，但所引起的心肌结构，代谢和功能改变，需要数小时，数天乃至数周才能恢复，在某些AMI病人，恢复期出现左室功能进行性改善，可能与梗死周围濒死的顿抑心肌功能逐渐恢复有关。

　　C.冬眠心肌（hibernating myocardium）：指慢性持久性缺血的心肌，其代谢需氧量亦随之减少，保持在低水平维持脆弱的心肌代谢平衡，即维持在功能的最低状态，一般认为，这是心肌的一种保护性机制。