糖皮质激素类药物处方点评指南

近日，由北京卫生局制定了《北京医疗机构处方专项点评指南》一文，现将其中「糖皮质激素类药物处方点评指南」整理如下，供大家参考学习。

糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。

糖皮质激素是由肾上腺皮质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素。体内糖皮质激素的分泌主要受下丘脑 - 垂体前叶 - 肾上腺皮质轴调节。由下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素 （corticotropin releasing hormone, CRH）进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素 （adrenocorticotropic hormone，ACTH）的分泌，ACTH 则可以促进皮质醇的分泌。

反过来糖皮质激素在血液中浓度的增加又可以抑制下丘脑和垂体前叶对 CRH 和 ACTH 的分泌从而减少糖皮质激素的分泌，ACTH 含量的增加也会抑制下丘脑分泌 CRH，这是一个负反馈的过程，保证了体内糖皮质激素含量的平衡。内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的 10 倍左右。

1. 糖皮质激素的药理作用

抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影响造血系统、中枢兴奋作用、其他：（1）促进胃酸分泌；（2）抑制松果体褪黑素的分泌；（3）减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化。

2. 糖皮质激素的适应证

内分泌系统疾病、风湿性疾病和自身免疫病、呼吸系统疾病、 血液系统疾病、 肾脏系统疾病、严重感染或炎性反应、重症患者（休克）、异体器官移植、过敏性疾病、神经系统损伤或病变、慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。

点评依据

1.《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23 号）

2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11 号）

3.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28 号）

4.《国家基本药物目录 2009 年版基层部分》中华人民共和国卫生部

实施方案

1. 抽样标准：处方中含有静脉用或口服给予糖皮质激素类药物的处方；

2. 抽样频率：1 次/月；

3. 抽样时间：每月 1 日到月末；

4. 抽样方法：随机抽样或全样本抽样；

5. 点评方法：点评所抽取患者的处方或用药医嘱，按「糖皮质激素类药物点评处方规范性的参照指标」要求内容点评。

点评要点

1. 适应证不适宜的

（1） 处方药品与临床诊断不符；糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫性疾病的治疗，如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎 (桥本病)、I 型糖尿病、寻常型银屑病等。

（2）属于滥用糖皮质激素的情况；①常规用作解热药以降低体温；②用于预防输液反应；③滥用于慢性疾病；④局部治疗滥用。例如，上呼吸道感染发热，仅应用地塞米松退热。参见药品说明书。

2. 遴选药品不适宜的

（1）药品适应症适宜，但特殊人群禁用的；

①儿童：儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。

②妊娠期妇女：大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。

③哺乳期妇女：哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。

（2）药品选择与患者性别、年龄不符；

（3）患者有药物禁忌的疾病史；

①存在以下疾病史的不可使用糖皮质激素类药物：

对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。

但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。

②慎重使用糖皮质激素的情况：

库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗菌药合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。

③未根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。

按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在 8～12 小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在 12～36 小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在 36～54 小时。

3. 药品剂型或给药途径不适宜的

①药品剂型不适宜；②给药途径不适宜：未按照说明书用法给药的；应采用全身给药的给予局部给药。如急性肾上腺功能不全患者仅应用激素口服治疗。

4. 用法、用量不适宜的

（1）疗程过长或过短；

不同的疾病糖皮质激素疗程不同，一般可分为以下几种情况：

①冲击治疗：疗程多小于 5 天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

②短程治疗：疗程小于 1 个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。

③中程治疗：疗程 3 个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。

④长程治疗：疗程大于 3 个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

⑤终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

（2）给药频次不合理；

（3）给药时间不适宜；根据时辰用药，如皮质激素宜采用早晨 1 次给药或隔日早晨 1 次给药，疗效较好。

（4）用药剂量过大或不足；