2023-01-02 00:17:01
老年危重病人 气道分泌物梗阻 气管插管 气管切开在老年危重病人气道分泌物梗阻抢救中，可由麻醉医生先行气管插管，吸出气道分泌物后，再行规范气管切开术，既为病人赢得了抢救时机，又保证了呼吸道的通畅。老年危重病人气管插管后再行气管切开术的体会介绍如下。
1 资料与方法1．1 一般资料 本组24例，男20例，女4例，年龄70～91岁。其中食管烧伤、全身大面积烧伤和脑出血各1例，心肌梗死、脑血栓形成各2例，肾衰竭3例，癌症晚期5例，全身多器官衰竭9例。24例病人均有下呼吸道分泌物潴留，合并重度肺内感染ⅰ型呼吸衰竭14例[动脉血氧分压；ⅱ型呼吸衰竭4例；呼吸功能下降4例。20例面罩呼吸机辅助给氧后，16例指尖动脉血氧饱和度86～90%，4例80%～85%；4例病人经鼻给氧(大流量)后，动脉血氧饱和度86%～90%。上述病人均有气管分泌物吸出困难。9例病人有不同程度脑萎缩；16例病人处于浅昏迷；20例病人有发热，其中5例体温38～39 ℃；血糖高于正常9例；24例病人均下鼻饲。
1．2 治疗方法 充分给氧后立即气管插管，吸出下呼吸道分泌物，使呼吸道通畅，经插管用呼吸机辅助给氧。待病情平稳后，血氧饱和度(指尖法)升至90%～98%，再行常规气管切开术，插入带气囊一次性硅胶气管套管，连接呼吸机行辅助通气。
2 结果24例病人，常规气管切开均顺利，术后气管分泌物易于吸出。病人气道通畅，呼吸平稳，血氧饱和度恢复正常。8例肺内感染病人恢复，全身疾病得到有效控制，血氧饱和度(指尖法)达到95%以上，停用呼吸机，维持自主呼吸，更换金属套管；10例病人经抗菌治疗后，肺内感染改善，后因多器官衰竭死亡；6例病人因全身疾病恶化，最终死于肺内感染。
3 讨论气管插管在老年危重病人呼吸衰竭抢救中，是保证呼吸道通畅,延续患者生命的重要环节，用吸引器吸出气管分泌物，使血氧饱和度尽快提升，待病情稳定后再行规范气管切开术。经实例观察可见患者躁动减轻，术中、术后渗血减少，也有利于气管切开的定位。解决了老年人在气管切开术中，因颈段气管暴露欠佳，不易找到气管的难点。所以老年人在全身衰竭伴重度肺内感染，下呼吸道大量分泌物潴留的情况下，先行气管插管，解除气道梗阻后再行气管切开术，是抢救呼吸道梗阻，确保病人安全的有效治疗方法之一。
使用一次性带气囊硅胶气管套管，有利于呼吸机的辅助给氧。但由于无内套管容易引起痰液干结而阻塞气管套管，故应勤吸痰（吸痰时动作要轻柔，防止气道损伤）。定时向套管内滴药（常用0.9%氯化钠溶液250 ml 加庆大霉素、地塞米松及糜蛋白酶、沐舒坦、伊诺舒等药，每分钟3～5滴），以防止痰液干结、阻塞套管。病房内要保持一定的温度及湿度，带管者适当给予雾化吸入，都有利于长期带管患者的痰液吸出。为避免一次性带气囊套管连接呼吸机时出现气管低压现象，应随时检查套管气囊是否漏气，并定时放气，以防止气管压迫过久引起气管缺血坏死。如病人呼吸平稳，可不上呼吸机。老年患者如咽喉部协调功能尚好，无胃内容物反流及口腔咽喉唾液误入气管内，可先将气囊气体放出，根据病情再更换金属套管，以便于清洗消毒套管(带气囊套管如果气囊不破，可连续应用3个月)。
老年人气管切开术中，伤口渗血是常见并发症之一。主要与肾透析、心脏植入支架、心肌缺血或梗死、脑血栓或栓塞等疾病病人用药有关。如发生气管套管伤口渗血，可用碘仿纱条填塞，严重渗血可加压填塞，5～7 d 后更换。为防止带气囊套管切口血性渗出物以及咽喉内分泌物流入肺内，可用吸引器从口腔进入咽喉至声门区吸出气囊上方血性分泌物或咽喉部分泌物，避免加重肺内感染。老年患者可因糖尿病、全身衰竭、肿瘤晚期等疾病影响伤口愈合。气管切口应按时换药，为控制肺内感染及防止切口创面的感染应合理使用抗生素。
老年患者拔管要慎重。由于老年人易患多种疾病，如脑萎缩、脑血栓、脑栓塞及脑出血等疾病都可造成老年患者拔管困难。年龄偏大或全身衰竭等因素使病人咽喉部发生协调功能障碍，由于鼻饲，在带气囊套管或更换金属套管时，个别病人因功能障碍引起恶心，导致食物反流咽喉部及口腔而使胃内容物进入气管(使用金属套管的病人胃内容物直接进入气管，带气囊套管的病人胃内容物进入喉腔，也可因吞咽用力大，使部分胃内容物进入气管，或在放气囊时进入气管)引起呛咳，从套管喷出，甚至窒息；或因拔出鼻饲管，进食、水等误入气管而出现上述情况。因此要根据病人具体情况，掌握拔管指征，切不可轻易拔管，长期带管能更好地保证病人存活。