2013-03-24 21:12:25
原发性高血压根据起病和病情进展缓急及病程的长短可分为两型，缓进性和急进性高血压，前者又称良性高血压，绝大部分患者属此型，后者又称恶性高血压，仅占原发性高血压患者的1%～5%。
1.缓进性高血压 多为中年后起病，有家族史者发病年龄可较轻。起病多数隐匿，病情发展慢，病程长。早期患者血压波动，血压时高时正常，为脆性高血压阶段，在劳累、精神紧张、情绪波动时易有血压升高，休息、去除上述因素后，血压常可降至正常。随着病情的发展，血压可逐步升高并趋向持续性或波动幅度变小。原发性高血压的症状，往往因人、因病期而异。早期多无症状或症状不明显，偶于体格检查或由于其他原因测血压时发现。其症状与血压升高程度并无一致的关系，这可能与高级神经功能失调有关。少数病人则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确原发性高血压的诊断。
(1)脑部表现：头痛、头晕和头胀是原发性高血压常见的神经系统症状，也可有头部沉重或颈项扳紧感。头痛是高血压常见症状，多发生在早晨，洗脸或早餐后减轻，运动或精神疲惫后加重，位于前额、枕部或颞部，并且是跳动性的，多为持续性钝痛或搏动性胀痛，甚至有炸裂样剧痛。这些病人舒张压多很高，经降压药物治疗后头痛可减轻。头晕为高血压最多见的症状。有些是一过性的，常在突然下蹲或起立时出现，有些是持续性的。头晕是病人的主要痛苦所在，其头部有持续性的沉闷不适感，严重者妨碍思考、影响工作，对周围事物失去兴趣，当出现高血压危象或椎-基底动脉供血不足时，可出现与内耳眩晕症相类似症状。经降压药物治疗后也可减轻，但要注意有时血压下降得过多也可引起头晕。
原发性高血压时并发的急性脑血管病统称脑血管意外(卒中，又称中风)，可分两大类：①缺血性梗死，其中有动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、腔隙性脑梗死、脑栓塞、短暂性脑缺血发作和未定型等各种类型;②出血，根据出血部位有基底核区出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血和脑室出血。大部分脑血管意外仅涉及一侧半球而影响对侧身体的活动，约15%可发生在脑干而影响两侧身体。轻者仅出现一时的头昏、眩晕、失明、失语、吞咽困难、口角歪斜、肢体活动不灵甚至偏瘫，但可在数分钟至数天内逐渐恢复。重者突然出现肢体偏瘫、口角歪斜，可有呕吐、大小便失禁，继之昏迷、呼吸深沉有鼾音，瞳孔大小不等、对反应迟钝或消失，出现松弛性瘫痪或病理征，部分病人颈部阻力增加，也可只出现昏迷而无中枢神经定位表现。严重病例昏迷迅速加深，血压下降，出现呼吸不规则、潮式呼吸(Reyne-Stokes呼吸)等，可在数小时至数天内死亡。昏迷不深者可在数天至数周内逐渐清醒，但部分临床症状不能完全恢复，留下不同程度的后遗症。脑出血起病急，常在情绪激动、用力抬物或排大便等时，因血压突然升高而骤然发病，病情一般也较重。脑梗死的发病也急。脑动脉血栓形成起病较缓，多在休息或睡眠时发生，常先有头晕、肢体麻木、失语等症状，然后逐渐发生偏瘫。一般无昏迷或仅有浅昏迷。
(2)心脏表现：高血压时心脏最先受影响的是左心室舒张功能。左心室肥厚时舒张期顺应性下降，主动性松弛和充盈功能受影响. 出现临床症状的高血压心脏病多发生在高血压病起病数年至十余年之后。在心功能代偿期，除有时感心悸外，其他心脏方面的症状可不明显。代偿功能失调时，则可出现左心衰竭症状，最早表现为夜间阵发性呼吸困难，然后在重体力活动时发生气急，最后在较轻体力活动甚至静息状态下出现呼吸困难、端坐体位，严重时或血压骤然升高时发生肺水肿。反复或持续的左心衰竭，可影响右心室功能而发展为全心衰竭，出现尿少、水肿、食欲下降等症状。在心脏未增大前，体检可无特殊发现，或仅有脉搏或心尖搏动较强有力，主动脉瓣区第二心音亢进，心脏增大后，体检可发现心界向左、向下扩大，心尖搏动强而有力，呈抬举样;心尖区和(或)主动脉瓣区可听到Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音。心尖区杂音是左心室扩大导致相对性二尖瓣关闭不全或二尖瓣乳头肌功能失调所致，主动脉瓣区杂音是主动脉扩张，导致相对性主动脉瓣狭窄所致。主动脉瓣区第二心音可因主动脉及瓣膜硬变而呈金属音调，可有第四心音。心力衰竭时心率增快，出现发绀，心尖区可闻奔马律，肺动脉瓣区第二心音增强，双肺底出现细湿?音，并可有交替脉，合并右心衰竭时出现颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿、腹水和发绀等。
由于高血压可促进动脉粥样硬化，部分病人可因合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)而有心绞痛、心肌梗死的表现。
(3)肾脏表现：未经控制的原发性高血压患者均有肾脏的病变，早期可无任何临床表现。随病程的进展先出现蛋白尿，如未合并其他情况，如心力衰竭和糖尿病等，24h尿蛋白总量很少超过1g，当血压很高时，尿中蛋白量增加，但一般不会超过3.5g。尿中可有少量红细胞及颗粒管型。肾小管对缺血敏感，肾浓缩功能受损，可出现多尿、夜尿、口渴、多饮等，尿比重逐渐降低，最后固定在1.010左右，称等渗尿。当肾功能进一步减退时，尿量可减少，血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮常增高，尿素廓清率或肌酐廓清率可明显低于正常，上述改变随肾脏病变的加重而加重，最终出现尿毒症。
2.急进性高血压 在未经治疗的原发性高血压病人中，约1%可发展成急进性高血压，发病可较急骤，也可发病前有病程不一的缓进性高血压病史。男女比例约3∶2，多见于40～50岁。患者视力障碍明显，严重头痛，呈跳动性、常位于枕部或前额、多见于清晨。血压显著升高，舒张压多持续在17.3～18.7kPa(130～140mmHg)或更高。各种症状明显，小动脉的纤维蛋白样坏死性病变进展迅速，常于数月至1～2年内出现严重的脑、心、肾损害，发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症。由于肾脏损害最为显著，常有持续蛋白尿，24h尿蛋白可达3g，血尿和管型尿。由于微小动脉内溶血和弥散性血管内溶血，可有溶血性贫血和出血表现。
凡血压持续高于正常范围，并能排除症状性高血压时，即可诊断为高血压病。对早期病人诊断要慎重，需要多次复查血压，以免因精神紧张、情绪激动或体力活动所引起的暂时性血压升高误诊为早期高血压病。对有疑问的病人，宜通过一段时间的观察，才加以确诊为妥。此外可参考尿常规、心脏X线检查、心电图、超声心动图、眼底检查以及血浆肾素活性测定等协助诊断。