小儿肾结核治疗

（一）治疗

　　1.治疗原则 肾结核是全身性疾病，治疗方面必须重视以下4条原则：

　　（1）全身治疗与局部治疗相结合：即在治疗肾结核的同时，还要注意引起肾结核原发病灶的情况；

　　（2）抗结核治疗与支持疗法相结合：注意加强营养，提高患者免疫力与组织修复能力；

　　（3）内科治疗与外科治疗相结合：对于严重复杂的肾结核患者，尤其是发生闭合性肾脓肿，内科治疗不能解除的尿路梗阻，或发生严重膀胱挛缩者，要内科治疗与外科治疗相结合；

　　（4）男性患者治疗疗程要适当延长：因为男性患者易并发生殖系统结核，所以男性患者药物治疗的疗程要比女性适当延长。

　　2.一般治疗 要加强营养，改善生活环境，适当休息，合理的运动，保持良好的心态。

　　3.药物治疗 不论是否需要手术治疗，所有患者都要先使用抗结核药物以控制结核的播散，根据精确的细菌学诊断指导用药，不主张单一化疗，典型的三联方案是异烟肼（300mg/d），乙胺丁醇（每天15～20mg/kg），环丝氨酸（250mg，2次/d,成人剂量），疗程2年，近年用利福平，异烟肼，乙胺丁醇或吡嗪酰胺联合应用，疗程6个月，无一例复发，短程疗法可减少治疗反应（如黄疸，食欲减退，恶心，呕吐，转氨酶升高等）。

　　（1）常用的抗结核药：抗结核药物分杀菌剂与抑菌剂两大类，杀菌剂可在短期内杀灭大量繁殖或半休止的结核菌，常用的杀菌剂有：

　　①异烟肼：是目前最有效的结核杀菌剂，它可以杀灭细胞内外结核杆菌，还能渗透到干酪样病灶中，是目前各种化疗方案的基础用药，70%从肾脏排泄，其中部分为原形，在肾小管内因为尿液浓缩的原因，实际有效成分可高于血浆浓度的若干倍，一般用法是成人每天0.3g，一次口服，重度结核可用0.1～0.6g加于5%葡萄糖或等渗盐水20～40ml内缓慢静脉推注；或加入5%葡萄糖或等渗盐水250～500ml内静脉滴注，主要副作用有：精神兴奋，感觉异常，周围神经炎等，老年患者宜同时给予小剂量维生素B6，以防止视神经炎导致失明，长期服用可导致血清转氨酶升高，一般程度较轻，停药可恢复。

　　②利福平：对细胞内外繁殖期及静止期的结核菌都有杀灭作用，与异烟肼有协同抗结核作用，对氨水杨酸及胃肠道内容物可影响其吸收，所以一般在早晨空腹时服用，尽量避免与对氨水杨酸联合应用，30%经肾脏排泄，所以尿中可达到有效治疗浓度，肾功能不全时，利福平在体内无蓄积作用，偶可引起皮疹，药物热及肝损害，肝病患者，老年人，同时使用异烟肼或对氨水杨酸的患者，肝毒性作用增强，成人每天0.45～0.6g，一次口服。

　　③吡嗪酰胺：吡嗪酰胺对细胞内的结核菌有效，结核菌对它易产生耐药性，必须与其他抗结核药联合应用，有肝脏毒性作用，偶可引起急性痛风发作，一般给予35mg/（kg·d），每天总剂量≤2.0g，分3～4次口服，孕妇禁用。

　　④链霉素：能杀灭空洞内或细胞外结核杆菌，抗结核作用的强度与异烟肼相似，在碱性环境内作用较好，当pH低于6.0时疗效显著下降，正常人尿pH为6.0左右，所以使用链霉素治疗肾结核，最好加用碳酸氢钠，以碱化尿液，最重要的不良反应是对第8对脑神经的毒性作用，长期应用可出现前庭功能失调及永久性耳聋，成人第1个月0.75～1.00g/d，1次/d,肌注，以后每周3次肌注。

　　（2）常用的抑菌药：

　　①乙胺丁醇：结核杆菌对乙胺丁醇及其他抗结核药物之间无交叉耐药性，同时结核菌对乙胺丁醇产生耐药性缓慢，故常作为联合抗结核治疗的辅助用药，主要由尿排泄，肾功能减退时有蓄积中毒的危险，用药期间应定期检查视野及辨色力，出现视觉异常时立即停药，开始2个月的使用剂量为25mg/（kg·d），以后改为15mg/（kg·d），顿服， ②对氨基水杨酸钠：对结核杆菌只有弱的抑制作用，但产生耐药性的速度比链霉素慢得多，主要与链霉素或异烟肼联合应用，有时有胃肠道反应，5%～10%的患者可发生过敏反应，也可引起白细胞及血小板减少，口服每次2～3g，每天8～12g，饭后服，也可静滴，成人每天4～12g（从小剂量开始），以等渗盐水或5%葡萄糖液体配成3%～4%浓度滴注，静滴一般用于严重患者，应注意避光，并在5h内用完，如必须与利福平联合应用，则两者的给药时间最好间隔6～8h。

　　（3）治疗方案：肾结核常用3种药物（如异烟肼，利福平，对氨水杨酸或吡嗪酰胺）联合治疗6个月，再联合2种药物（如异烟肼，利福平）治疗1～1.5年，也有人主张使用2～3种杀菌剂联合治疗9个月，如结核累及一个以上器官系统，则需治疗2年以上，如为耐药菌所致，则至少应联合应用3种杀菌剂。

　　（4）动态观察：药物治疗期间，每月复查尿结核杆菌培养，3～6个月做静脉肾盂造影1次，疗程结束后至少随访1年，定期查尿常规，尿结核菌培养（共3次）及静脉肾盂造影，如有复发，再按药敏结果联合化疗。

　　（5）疗效评价：临床实践表明泌尿生殖系统抗结核疗法的效果比肺结核要好，这是因为：

　　①肾结核的结核杆菌含量无肺结核多。

　　②尿内抗结核药浓度比血液高。

　　③肾血供丰富，异烟肼，利福平和链霉素等药物渗入空洞后都能达到杀菌的有效浓度， 4.手术治疗 外科手术，肾切除仅用在有并发症和手术指征的患者。

　　（1）手术方法与指征：

　　①肾脏病变切除术：全肾切除术适用于一侧肾病变严重，而对侧肾功能无明显损害者，一侧肾脏病变严重，同时有膀胱挛缩及对侧肾盂积水，肾功能正常者，仍可先行肾切除，若有肾功能不全，可先做简单的尿引流手术，使肾功能恢复正常，然后再做肾切除术，对局限于肾脏一部分的病变，且与肾盂相沟通者，药物治疗大多能治愈，极少或只需要做部分肾切除。

　　②肾病灶清除术：适用于肾结核的闭合性脓腔，由导管注入异烟肼（5%），利福平（1%）或链霉素（1g），1次/d，共2周，最大限度地保留功能性肾组织。

　　③纠正上尿路梗阻：经化疗梗阻仍持续存在，可行肾盂成形术或输尿管再植术等。

　　④膀胱挛缩的手术处理：严重膀胱挛缩可行肠，盲肠或结肠膀胱成形术。

　　⑤双肾结核引起终末期肾衰竭：血液净化或肾移植。

　　（2）手术禁忌证：

　　①双肾严重病变。

　　②全身情况不良，或有肾外结核仍处于进展期。

　　③单侧肾结核可由化疗治愈者。

　　（二）预后

　　决定于下列几个因素：

　　1.全身情况和泌尿系以外的结核病状况（因为男性患者常并发生殖系统结核，所以女性患者一般较男性预后好）。

　　2.膀胱结核病变的轻重。

　　3.对侧肾脏病变与功能状况。

　　4.治疗时机和治疗的正确性，抗结核药物问世之前，肾结核的治疗主要是切除感染的肾脏；抗结核药物广泛应用于肾结核之后，不仅可以治愈早中期患者，而且也显著改善了严重及晚期肾结核患者（如双肾结核，孤立肾肾结核，肾结核对侧肾积水，膀胱挛缩，结核性膀胱阴道瘘，结核性膀胱直肠瘘，结核性尿道瘘等）的预后，使需要外科手术治疗的患者大大减少，极大地保护了肾功能，近年的报道总病死率为2%～50%，早期治疗效果明显，晚期治疗预后不良。