小儿阵发性心动过速是什么?

小儿阵发性心动过速是异位心动过速的一种按其发源部位分室上性和室性两种绝大多数病例属于室上性心动过速

小儿室上性阵发性心动过速是由心房或房室交界处异位兴奋灶快速释放冲动所产生的一种心律失常本病虽非常见但属完全可以治愈对药物反应良好的儿科急症之一若不及时治疗易致心力衰竭本病可发生于任何年龄容易反复发作但初次发病以婴儿时期为多见个别可发生于胎儿末期（由胎儿心电图证实）

　小儿室上性阵发性心动过速的病因：

可发生于先天性心脏病预激综合征心肌炎心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上但多数患儿无器质性心脏疾病感染为常见诱因但有可因疲劳精神紧张过度换气心脏手术时手术后心导管检查等诱发

小儿室上性阵发性心动过速的临床表现：

小儿常突然烦躁不安面色青灰或灰白皮肤湿冷呼吸增快脉搏细弱常伴有干咳有时呕吐年长儿还可自诉心悸心前区不适头晕等发作时心率突然增快为～次/分多数>次/分一次发作可持续数秒钟至数日发作停止时心率突然减慢恢复正常此外听诊时第一心音强度完全一致发作时心率较固定而规则等均为本病的特征发作持续超过小时者容易发生心力衰竭若同时有感染存在则可有发热周围血象白细胞增高等表现

小儿室上性阵发性心动过速的诊断检查：

．X线检查　取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭透视下见心脏搏动减弱

．心电图检查　P波病态异常往往较正常时小常与前一心动的T波重叠以致无法辨认QRS波形态同窦性发作持续时间较久者可有暂时性ST段及T波改变部分患儿在发作间歇期可有预激综合征表现有时需与窦性心动过速及室性心动过速相鉴别

　小儿室上性阵发性心动过速的的治疗：

可先采用物理方法以提高迷走神经张力如无效或当时有效但很快复发时需用药物治疗

（一）物理方法

压迫眼球法：令患儿闭眼用双手固定头部两拇指重叠按放于一侧眼球上部施以适当压力使患儿有轻度疼痛感觉为度按压时间约秒左右心律转复后即停止需注意勿损伤角膜；

压迫颈动脉窦法：在甲状软骨水平扪得右侧颈动脉搏动后用大拇指向颈椎方向压迫以按摩为主每次时间不超过～秒一旦转律便停止压迫如无效可用同法再试压左侧但禁忌两侧同时压迫；

以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心呕吐

（二）药物治疗

洋地黄类药物对病情较重发作持续小时以上有心衰表现者宜首选洋地黄类药物此药能增强迷走神经张力减慢房室交界处传导使室上性阵发性心动过速转为窦性心律并能增强心肌收缩力控制心力衰竭室性心动过速或洋地黄中毒引起的室性心动过速禁用此药低钾心肌炎室上性阵发性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用常用制剂有地高辛口服静注或毛花甙丙静注一般采用快速饱和法

β受体阻滞剂可试用普萘洛尔小儿静注剂量为每次～mg/kg以%葡萄糖溶液稀释后缓慢推注不少于～分钟必要时每～小时重复次重度房室传导阻滞伴有哮喘症及心力衰竭者禁用

维拉帕米（异搏定）即戊脉安（verapamil）此药为选择性钙离子拮抗剂抑制Ca+进入细胞内疗效显著副作用为血压下降并能加重房室传导阻滞剂量：每次mg/kg静滴或缓注每分钟不超过mg

升压药物通过升高血压使迷走神经兴奋对室上性阵发性心动过速伴有低血压者更适宜常用制剂有甲氧明（美速克新命）去氧肾上腺素（新福林）等甲氧明的剂量为～mg加%葡萄糖溶液ml静脉缓推；同时密切观察血压一般以收缩压不超过kPa(mmHg)为宜一旦转律立即停注去氧肾上腺素的剂量为每次～mg/kg肌注有器质性心脏病及高血压者不宜应用升压药物

奎尼丁或普鲁卡因胺此两药能延长心房肌的不应期以及降低异位起搏点的自律性恢复窦性节律奎尼丁口服剂量开始为每日mg/kg分～次每～小时口服次转律后改用维持量普鲁卡因胺口服剂量为每日mg/kg分～次服；肌注用量为每次mg/kg每小时次至心动过速停止或出现中毒反应为止

（三）其他对个别药物疗效不佳者可考虑用直流电同步电击转律或经静脉插入起搏导管至右心房行超速抑制治疗近年来对发作频繁药物难以满意控制的室上性阵发性心动过速采用射频消蚀治疗取得成功

小儿室性心动过速是有连续次或次以上的室性早搏发生小儿时期较少见

小儿室性心动过速的病因：

可由心脏手术心导管检查严重心肌炎先天性心脏病感染缺氧电解质紊乱等原因引起但不少病例其病因不易确定

小儿室性心动过速的临床表现：

与阵发性室上形式上心动过速相似但症状比较严重小儿烦躁不安苍白呼吸急促年长儿可诉心悸心前区疼痛严重病例可有昏厥休克充血性心力衰竭者等发作短暂者血液动力学的改变较轻发作持续小时以上者则可发生显著的血液动力学改变体检发现心率增快常在次/min以上节律整齐心音可有强弱不等现象

小儿室性心动过速的诊断检查：

心电图特征①心室率常在—次/min之间QRS波宽大畸形时限增宽②T波方向余QRS无波主波相反P波与QRS波之间无固定关系③Q—T间期多正常可伴有Q—T间期延长多见于多形室速④信访率较心室率缓慢有时可见到室性融合波或心室夺获

心电图是诊断室性心动过速的重要受但有时与室上性心动过速伴心室差异传导的鉴别比较困难必须综合临床病史体检心电图对治疗措施的反应等仔细加以区别

小儿室性心动过速的治疗：

室性心动过速是一种严重的快速心律失常可发展成心室颤动致心脏性猝死同时有心脏病存在者病死率可达％以上所以必需及时诊断予以适当处理药物可选用利多卡因—mg/kg经静脉滴注或缓慢推注必要时可每隔—min重复总量不超过mg/kg此药能控制心动过速但作用时间很短剂量过大能引起惊厥传导阻滞等毒性反应伴有血压下降或心力衰竭者首选同步直流电击复律（—J/skg）转复后再用利多卡因维持预防复发可用口服慢心律心律平乙吗噻嗪

对多型性室速伴Q—T间期延长只如为先天性因素则首选β受体阻滞剂禁忌IaIc及Ⅲ类药物何以丙基肾上腺素而后天性因素所致者可选用异丙肾上腺素必要时可试用利多卡因

小儿房室传导阻滞是指由于房室传导系统某部位的不应期异常延长激动心房向心室传播过程中传导延缓或部分甚至全部不能下传的现象临床上将房室传导阻滞分为三度

第一度房室传导阻滞在小儿中可见于正常健康儿童也可由风湿性心脏炎病毒性心肌炎发热肾炎先天性心脏病引起在应用洋地黄时也能延长P—R间期

第一度房室传导阻滞本身对血液动力学并无不良影响临床听诊除第一心音较低钝外并无其他特殊体征诊断主要通过心电图检查

第一度房室传导阻滞应着重病因治疗基本上不需特殊治疗预后较好

第二度房室传导阻滞时窦房结的冲动不能全部传达心室因而造成不同程度的漏搏痛陈又可分为两型

（）莫氏Ⅰ型：又称为文氏现象特点是P—R间期逐步延长最终P无波后不出现QRS波在P—R间期延长的同时R—R间期往往逐步缩短且脱漏的前后两个R波的距离小雨最短的R—R间期的两倍

（）莫氏Ⅱ型：此型特点为P—R间期固定不变心房搏动部分不能下传到心室发生间歇性心室脱漏且常伴有QRS波的增宽

第二度房室传导阻滞临床表现取决于基本心脏病变以及由传导阻滞而引起的血液动力学改变当心室率过缓时可引起胸闷心悸甚至产生眩晕和昏厥听诊时除原有心脏疾患所产生的听诊改变外尚可发现心律不齐脱漏搏动莫氏Ⅰ型Ⅱ比型为常见但Ⅱ型的预后则比较严重容易发展为完全性房室传导阻滞导致发生阿—斯综合征

第二度房室传导阻滞的治疗应针对原发疾病当心室率过缓心脏搏出量减少时可用阿托品异丙肾上腺素治疗预后与心脏的基本病变有关

第三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞小儿较少见病因可分为先天性与获得性两种前者中约有％患儿的心脏病无形态学改变部分患儿合并先天型心生而低血钙与酸中毒也可引起暂时性第三度房室传导阻滞

第三度房室传导阻滞临床上部分小儿并无主诉重者因信波储量减少而自觉乏力眩晕活动时气短最严重的表现为阿—斯综合征发作知觉丧失甚至发生死亡某些小儿则表现为心力衰竭以及对应激状态的耐受能力降低体格检查时脉率缓慢而规则第一心音强弱不一有时可同及第三心音或第四心音绝大多数患者心底部可听到Ⅰ—Ⅱ级喷射性杂音为新作每次搏出量增加引起的半月瓣相对狭窄所致由于经过房室瓣的血量也增加所以可闻及舒张中期杂音X线检查发现不伴有其他心脏疾患的Ⅲ度房室传导阻滞者中％患儿童亦有心脏增大

第三度房室传导阻滞有心功能不全症状或阿—斯综合征表现者需积极治疗纠正缺氧与酸中毒可改善传导功能由心肌炎或手术暂时性损伤引起者肾上腺皮质激素可消除局部水肿可口服阿托品麻黄素或异丙基肾上腺素舌下含服重症者应用阿托品皮下或静脉注射异丙肾上腺素mg溶于％—％葡萄糖溶液ml中持续静脉滴注速度为—μg/kgmin然后根据心率调整速度安装起搏器的指征为：反复发生阿-斯综合征药物治疗无效或伴心力衰竭者一般先安装临时起搏器经临床治疗可望恢复正常若观察周左边仍未恢复者考虑安置永久起搏器