2017-07-24 10:23:33
心力衰竭的现状，在过去的半个多世纪中，由于医学的快速发展，大部分心血管疾病的死亡率呈显著的下降形式，但是心衰是一个例外，目前心衰被认为是心血管领域尚未被征服的挑战。2000年我国的流行病学调查显示心衰的总体患病率为0.9%，也就是说在35-74岁年龄段当中的人群有多达400万人以上患有心衰病。而随着生活方式改变、饮食习惯改变及人口老龄化等问题的出现，我国患心血管疾病、高血压、糖尿病、急性心肌梗死的人群数量在增加，所以患有心衰和心衰的高危人群的数目是十分庞大的。
现代的循证医学研究证明，心衰是可以预防也是可以被治疗的，对此，各国都表示十分重视，例如我国推出的《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》、2015年欧洲推出了急性心衰的院前和院内管理建议、2016ESC急性及慢性心衰诊治指南、2016ACC/AHA/HFSA心衰药物治疗更新，以方便更好的指导临床医生药物的应用。
急慢性心衰的规范化用药
对心衰进行药物治疗，首先要对心衰进行分类，可以根据射血分数（LVEF）进行分类。LVEF≤40%称为射血分数降低的心衰，即收缩性心衰，“金三角”的治疗效果已经得到了肯定；LVEF≥50%的心衰称为射血分数保留的心衰，即舒张性心衰，治疗的有效性尚未得到确切认定。最近的3个指南都提出对LVEF在40%-49%区间的心衰应进行了深入的研究，希望能够找到合适的治疗方法。
另一种分类方法，将心衰分为急性心衰及慢性心衰，其治疗原则存在不同，而且王教授提到，在临床当中急慢性心衰通常可以互相转变，因此在同一个病人身上，应根据所处的阶段不同调整用药。
在心衰的预防方面，通过对心衰高危因素如高血压、糖尿病、肥胖等因素的控制，可以减少心衰的发病率；用于治疗Ⅱ型糖尿病的新药—恩格列净可以减少心血管风险事件，从而降低心衰的发生机会；由于无症状的LVEF下降的心衰患者发生心脏性猝死的风险高，因此，专家建议对于此类心衰应早考虑ICD，预防心源性猝死的发生。
HF-REF药物主要分为两大类：一类为可以改善预后的药物，即慢性心衰—“金三角”缓解，一类是用于症状的药物，如利尿剂、地高辛。
（1）ACEI/ARB：有大量证据表明其能够降低心衰病死率，LVEF下降的心衰患者应终生使用，除非有禁忌症或不耐受
（2）β受体阻滞剂：伴Ⅱ度以上房室传导阻滞者禁用。
（3）醛固酮受体拮抗剂：在三个指南中都扩大到了心功能Ⅱ级患者。其与ACEI合用时需要预防高钾血症。
（4）新药-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（LCZ696）：在联合应用“金三角”后仍有症状时，可代替ACEI的应用。
因此，2016 欧洲指南对LVEF下降的心衰的治疗流程进行更新，尽早给予ACEI及受体阻滞剂，对于有淤血症状的患者应及时给予利尿剂减轻症状，当ACEI和受体阻滞剂到达最大剂量而仍有症状，且LVEF小于35%者，加用醛固酮，逐渐达到大剂量目前来说醛固酮并不需要大剂量；仍有症状者建议把ACEI换为LCZ696 。评价患者是否有需要植入CRT者主要看QRS波的宽度。如果为窦性心律且心率超过70次/分，建议加用窦房结受体抑制剂——伊伐布雷定。三种治疗可联合应用。如同时应用三种治疗而仍有症状，最后可考虑使用地高辛。经过以上优化治疗，LVEF仍小于35%且有症状、或者既往发生室速室颤者，可虑ICD。
需要注意的是2016ACC/AHA/HFSA指南药物更新方面指出，ARNI禁止与ACEI或ARB联合使用，且对LCZ696的认可度与欧洲指南相比更高。
急性心衰
（1）利尿剂——容量负荷
凡水钠潴留者都应选用，首先小剂量，遇到利尿剂抵抗可酌情增加剂量或联合应用，联合应用可能增加不良反应的发生几率。
※新型利尿剂--托伐普坦（苏麦卡）：适用于低钠血症及顽固性水肿，与小剂量利尿剂联合应用效果显著。
对于急性心衰，凡是出现容量负荷，都应及早静脉应用利尿剂，首剂根据心衰分型选用合适剂量。初发或未使用过利尿剂者：通常20-40mg呋塞米或10-20mg托拉塞米；慢性心衰急性加重时，至少跟平时口服剂量相同。
（2）扩张血管类药物——SP＞90mmHg
最新欧洲指南把应用条件—收缩压大于110mmHg改为90mmHg。主要药物为：硝酸酯、硝普钠及奈西立肽（重组人BNP）等。禁忌症：SP＜90mmHg；严重瓣膜狭窄者；梗阻性肥厚性心肌病。
※应用重组人BNP时，监测指标不能再选用BNP，应用NTproBNP替代。
（3）正性肌力药物——低血压、低灌注、低心排
2013ACC、2014我国指南及2016ESC都对该药物进行了推荐，主要用于低灌注、低血压、低射血分数等。常用药物有：西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂及左西孟旦等。西地兰可用于射血分数下降，特别是房颤伴有心室瘤的患者；后两者都有扩血管的作用，应用时要注意监测血压；由于在急性心衰患者中有很多慢性心衰急性失代偿患者，长期应用β受体阻滞剂，因此，当我们认为低血压、低灌注与应用β受体阻滞剂有关时，则用后两种药物；急性右心衰时，可考虑磷酸二酯酶，因其可扩张肺动脉。但应注意：只能短期应用，一旦灌注恢复，应及早停用。
其他药物：对于无抗凝禁忌症的患者，建议预防深静脉血栓及肺栓塞，应给予低分子肝素；应用阿片类药物时应注意引起呼吸抑制及呕吐。