先天性白内障病因

（一）发病原因

　　与遗传，环境因素等相关，先天性白内障病例中约30%有遗传因素，还有30%与胎生期母体罹患风疹或内分泌失调有关，35%～50%的先天性白内障为散发病例，一般病因不明。

　　（二）发病机制

　　1，遗传

　　近50年来对于先天性白内障的遗传已有更深入的研究，大约有1/3先天性白内障是遗传性的（图2，图3），其中常染色体显性遗传最为多见，我国的统计资料表明，显性遗传占73%，隐性遗传占23%，尚未见伴性遗传的报导，在血缘配婚比率高的地区或国家，隐性遗传也并非少见。

　　图2 常染色体显性遗传家系（核性白内障）

　　图3 常染色体隐性遗传家系（完全白内障）

　　先天性白内障的遗传学研究虽然已有了百余年的历史，但是由于本病有不同的类型，不同的基因位点和遗传异质性，因此给研究带来了一定的困难，从50年代即开始研究先天性白内障的基因位点，至少有12个致病基因位于不同染色体的不同位点，目前发现常染色体显性遗传性先天性白内障至少有3个，不同的位点在2个染色体上，有一种类型的白内障（后极型）的致病基因位于16号染色体与亲血色球蛋白（haptoglobin）连锁；还有一种类型的胚胎核白内障的致病基因位于2号染色体，另有一种类型的胚胎核，胎儿核白内障的致病基因位于1号染色体，显性遗传的白内障由于外显率不全，因而表现为不规则的显性遗传，即隔代遗传，这样的病例有可能认为隐性遗传或是原因不明的先天性白内障。

　　常染色体隐性遗传的白内障较为少见，多与近亲配婚有关，近亲配婚后代的发病率要比随机配婚后代的发病率高10倍以上，比较常见的是核性白内障，隐性遗传白内障也会出现分类的错误，因为在随机配婚的家族中，如果父母表型正常，但却是白内障致病基因的携带者，其子女中如有一名先天性白内障患者，就会被误认为是原因不明的白内障。

　　由于目前还没有检出隐性基因携带者的方法，因此禁止近亲配婚是减少隐性遗传白内障的重要措施，现已知此类白内障有2～3个致病基因。

　　X-连锁隐性遗传白内障更为少见，有1个致病基因，男性病人多为核性白内障，静止不变或者逐渐发展为成熟期白内障，女性携带者有Y字缝混浊，没有视力障碍。

　　动物实验已观察到遗传性先天性白内障，如脉鼠的常染色体显性遗传核性白内障，隐性遗传的兔Y字缝白内障，以后均可逐渐发展为完全性白内障。

　　无家族史的散发性白内障，有可能是常染色体显性基因的突变，患者为该家系的第一代白内障思者，其子女就会有50%的患病机会。

　　在先天性白内障的分子遗传学研究中，发现其结果是不一致的，这是由于本病有不同的基因位点，并呈多态性，在DNA重组技术的研究中，发现晶状体的γ基因缺陷可造成遗传性先天性白内障，另有学者认为白内障的发生是与21号染色体，晶体蛋白的基因缺陷和12号染色体晶体MIP蛋白基因缺陷有关，应用激光拉曼光谱研究遗传性白内障中发现，在白内障开始形成时，表现晶体酷氨酸残基改变，巯基转化为二硫键，交联成大分子聚合物，使混浊的晶体蛋白聚合物处于稳定状态。

　　2，非遗传性

　　除遗传外，环境因素的影响是引起先天性白内障的另一重要原因，约占先天性白内障的1/3。

　　应该提出的是母亲在妊娠期前2月的感染，是导致白内障发生的一个不可忽视的因素，妊娠期的感染（风疹，水痘，单纯疤疹，麻疹，带状疤疹以及流感等病毒），可以造成胎儿晶体混浊，此时期晶体囊膜尚未发育完全，不能抵御病毒的侵犯，而且此时的晶体蛋白合成活跃，对病毒的感染敏感，因此影响了晶体上皮细胞的生长发育，同时有营养和生物化学的改变，晶体的代谢紊乱，从而引起混浊，在妊娠的后期，由于胎儿的晶体囊膜已逐渐发育完善，有了保护晶体免受病毒侵害的作用。

　　在多种病毒感染所致的白内障中，以风疹病毒感染最为多见，1964～1965年美国有一次风疹大流行，有2万名儿童罹患风疹综合征，其中有50%伴发先天性白内障，在出生时或生后的一年内即有晶体混浊，混浊的程度与病毒侵犯晶体的时间或程度有关， 此外，随着各种性病发病率的上升，单纯疤疹病毒Ⅱ型感染所致的白内障亦应给予重视，新生儿可以从母亲的产道受病毒感染，已有报告在病人的晶体皮质内培养出单纯疤疹病毒Ⅱ型，新生儿的晶体可为透明，但白内障不久很快发生。

　　妊娠期营养不良，盆腔受放射线照射，服用某些药物（如大剂量四环素，激素，水杨酸制剂，抗凝剂等），妊娠期患系统疾病（心脏病，肾炎，糖尿病，贫血，甲亢，手足抽搦症，钙代谢紊乱）以及维生素D缺乏等，均可造成胎儿的晶体混浊。

　　先天性白内障另一个常见的原因是胎儿最后3月的发育障碍，典型表现是早产儿出生时体重过低和缺氧，中枢神经系统损害，已有动物实验证实宫内缺氧可以引起先天性白内障。

　　约有2.7%早产儿在出生后有白内障，晶体前后囊下有清晰的泡，双眼对称，泡可以自行消退或逐渐发展成后囊下弥漫混浊，此外，发育不成熟的早产儿，常需吸入高浓度氧气，多有早产儿视网膜病变，数月后可有晶体混浊。

　　总之，在非遗传性的先天性白内障中，环境因素的影响是造成白内障的重要原因，因此要强调围产期保健，以减少先天性白内障的发生。

　　3，散发性

　　约有1/3先天性白内障原因不明，即散发性，无明显的环境因素影响，在这组病例中可能有一部分还是遗传性的，新的常染色体显性基因突变，在第一代有白内障，但无家族史，因此很难确定是遗传性，隐性遗传的单发病例也很难诊为遗传性。

　　确定先天性白内障病因的最基本的方法，先是要明确白内障是健康患儿的孤立病症，还是全身或眼部病变的一部分，在一些病例，通过了解家族史和个人史，结合完整的全身和眼部检查一般可找到病因并做出正确诊断，前极性白内障，后晶状体圆锥一般不合并全身异常；有双侧永存原始玻璃体增生症的患儿，应与Norrie病，13-三体相鉴别，母体怀孕最初3个月的疾病史，用药史，X线暴露史等具有重要参考价值。

　　当新生儿有一眼或双眼思白内障时，应该明确其病因，如果有阳性家族史，则与遗有关，此外，环境因素的影响也是其发病原因，有部分是全身疾患的并发病，即便是经过家系分析或是实验室检查后，仍有1/3病例不能查出病因，这类原因不明的白内障称为特发性白内障，病人没有其它的眼部异常，亦无全身疾思，可能系多因素造成品体混浊，推测这组病人中有1/4是新的常染色体显性基因突变所致，有部分与系统性疾病有关，但是由于系统病的表现很轻而被忽略或不能辨认。