先天性胫骨假关节

先天性胫骨假关节治疗

  (一)治疗

  1.治疗学概况 本病的治疗至今仍是一个难题。可以采取的手术方法很多,如大块外置植骨、复合组织瓣移植、搭桥植骨、双外置植骨等,但效果均不满意,往往植骨被吸收而发生再骨折。随着显微外科的发展,已开始采用吻合血管的腓骨移植或带血管蒂的腓骨转移,由于改善了局部的血液供应,使本病的疗效有了提高,但远期效果尚有待总结。

  在治疗过程中有反复进行多次手术也达不到骨折愈合的效果,出现下肢短缩,以致造成残废包括截肢的可能,这点必须充分向患儿家长说明。

  对尚未形成假关节而仅有胫骨弯曲者进行手术矫正畸形是禁忌的,一旦手术,必将形成假关节,造成不堪设想的后果。

  对于未形成假关节者,胫骨内已形成囊样改变,应慎重地进行囊肿切除搔刮植骨术,在骨组织完全修复前必须应用下肢支具保护,也许可避免假关节的形成。若胫骨有前外方弯曲,硬化严重,应充分切除病变的骨膜,进行自体植骨固定,同时应有坚固的外固定方可收到满意的效果。

  对于已形成假关节者,手术在6~7岁之后进行比较适宜,因年长儿骨骼较幼儿粗而坚硬,手术时可取足量的骨松质及足够长的骨板,对骨折愈合有保证。在等待手术时应用有确实作用的支具保护,防止弯曲加重及骨折发生,对具有较好的骨愈合条件者也可尽早手术。

  2.几种常用的手术

  (1)Boyd手术:此手术采用健侧胫骨骨板,剥去其上骨膜,留有部分骨松质,用健侧的胫骨骨板固定于假关节处,再从髂骨取下骨松质植入固定。

  手术是在假关节处做一纵形切口,显露出假关节;切除所有增厚的骨膜和周围纤维组织,直至健康的肌肉和皮下组织;切除假关节病变骨质,以出现骨髓腔为宜;必要时要钻通髓腔。此步骤是手术成功的关键。

  此后,在假关节胫骨内侧准备好植骨创面,修整成平面,最大限度地使植入骨板与胫骨紧密相接。植骨尽量多放于远侧端,但不可损伤骨骺板。整个骨板越长越好,为保持长度,胫骨上、下端可有少许空隙。腓骨根据胫骨病变切除长度可切除一部分或不切除,保持完整腓骨能增加胫骨的稳定性。然后,上、下端各用2枚螺钉固定胫骨植入骨板,在移植的骨板中间或胫骨上、下端空隙中植入多量的骨松质。缝合皮下组织及皮肤,为保持局部血运,不要缝合深筋膜。术后用长腿石膏固定,对于肥胖患儿可用单髋人字石膏固定。10~14天拆线,再更换石膏固定4~6个月。拆除石膏后仍应用长腿支架,直至骨骼成熟。虽有骨性连接,但易产生再骨折,因此,外固定甚为重要。

  (2)Sofield手术:此手术适用于胫骨假关节远侧端胫骨过短者。于胫骨前方纵形切开,显露胫骨假关节上、下端,充分切除胫骨上、下端病变的软组织及骨质,应注意不应损伤胫骨下端的骨骺。扩大骨髓腔,于胫骨上端截断胫骨,将截下的胫骨颠倒,使其上端对准胫骨远侧端,用髓内针固定。若胫骨中间有空隙,可取对侧腓骨进行植骨,使上、下端紧密接触并以有一定的压力为佳。缝合骨膜、皮下组织及皮肤。术后应用长腿石膏固定3~6个月,但此中间可以负重刺激骨生长。

  (3)游离腓骨移植术:近年来,由于显微外科的发展,应用健侧带血管蒂的腓骨移植取得了一定的效果。此手术要求在手术显微镜下进行,由专业的显微外科医生参加方可完成。手术年龄在6~7岁时,成功率较高,小龄患者的手术成功率较低。术后保持吻合血管的畅通是手术成功的关键。

  (4)Ilizarov一次加压一次延长术:彻底切除假关节病变部分,包括硬化骨、假关节之间的纤维组织、病变骨膜,尽量使骨髓腔显露出来。从患儿髂骨取下骨松质块剪成骨柴及骨条,将骨条插入髓内,周围植入少许骨柴。应用Ilizarov外固定支架端端加压固定,假关节上方再置以Ilizarov外固定支架,行干骺端骨皮质截骨,对短缩肢体进行延长。于术后第7天开始每天延长0.5~1mm,可分2~4次进行,每次延长0.25mm,不能过急,否则会造成骨不愈合。一般可延长4~12mm。待延长长度达到要求后即停止延长,假关节完全愈合后即可去除外固定支具。

  (二)预后

  本病治疗至今仍是一个难题,治疗方法很多,但效果均不满意。

先天性胫骨假关节专家答疑

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