原发性输卵管癌治疗

　　(一)治疗

　　1.手术治疗 手术是治疗输卵管癌的主要手段，由于输卵管癌的病例甚少，迄今尚无有关治疗的前瞻性研究，输卵管癌的手术方式及范围多是参照卵巢癌，应根据患者的病变范围，分期，年龄及对生育的要求等因素综合考虑，术时应认真进行手术分期，仔细探查盆，腹腔各部，并行腹腔液体或冲洗液细胞学检查，还应探查横膈部位，肝脾及胃肠道，由于癌细胞易通过输卵管伞端或浆膜面脱落至腹腔，因此腹腔液体或冲洗液的细胞学检查甚为重要，初次手术治疗的范围应包括子宫全切，双附件切除及大网膜切除，而年龄甚轻，期别极早并未生育者，则另当别论，保留生育功能者仅限于少数极早期患者，对复发的危险也应充分考虑。

　　Peter和Gurney等都曾报道过术后残余肿瘤的大小与预后有明显关系，若能使残余肿瘤减少到直径2cm以下甚至无肉眼可见的残余肿瘤，则可大大提高5年生存率，Barakat等治疗Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期患者，术后无残余瘤者5年生存率为83%，而有残余瘤灶者仅为28%，故在术中应尽最大可能使残余肿瘤减少到最低限度，最好是完全没有残余肿瘤灶。

　　Tamimi曾报道15例输卵管癌中53%有淋巴结转移，腹主动脉旁淋巴结阳性5例，其中2例仅有腹主动脉旁淋巴结转移而无他处转移，Schray报道34例中有34%的后腹膜淋巴结转移，现在越来越多的医师对输卵管癌的治疗主张施行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，这也是手术分期的需要。

　　患者经初次手术，术后经一定疗程化疗后再施行二次探查术的意义如何，现在尚未完全明确，从理论上说应与卵巢癌的二探一样，对提示治疗效果，应否终止治疗有一定参考价值，近年的文献显示，输卵管癌患者经二探术证实为病理完全缓解者中仍有部分病例以后复发，其中原发瘤为Ⅰ期的复发率为22%，Ⅲ，Ⅳ期的复发率更高，达50%，二探术并不能减少复发与转移，原发瘤为早期者或接受过以铂类为基础的联合化疗者，二探阴性后复发率较低。

　　2.化学治疗 与卵巢癌相似，对中，晚期患者术后多采用化疗作为主要的辅助治疗，由于输卵管癌的病例较少，多为散在的报道，故缺少大宗病例的化疗经验，较早的文献治疗输卵管癌的化疗药物有白消安(马利兰)，苯丙酸氮芥，环磷酰胺，塞替派等，以后又有多柔比星(阿霉素)及顺铂等，单一用药的有效率不高，缓解时间也较短，近20余年来采用顺铂及以顺铂为基础的联合化疗，报道逐渐增多，含顺铂的联合化疗总有效率达到67%～80%，并可使晚期患者生存期延长，其联合化疗方案与卵巢癌的化疗方案相似，被采用较多的是顺铂与环磷酰胺(CP方案)或多柔比星(阿霉素)联合或以上三药的联合(CAP方案)，CAP联合化疗治疗各期输卵管癌的疗效肯定，经治疗后的5年生存率Ⅰ期73%，Ⅱ期25%，Ⅲ期19%，其毒副反应也是可以接受的，由于顺铂联合方案的使用，使输卵管癌者的存活率提高了将近4倍，现认为对所有Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期患者及某些Ⅰ期高危患者(如肿瘤浸润超过黏膜层，低分化癌等)，皆应施用含顺铂的联合化疗，较多的病例研究显示，输卵管癌者术后接受化疗的生存率优于不接受化疗者，含有顺铂的联合化疗优于不含有顺铂的联合化疗。

　　最近美国纽约Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心总结了24例原发输卵管癌用以紫杉醇为主的联合化疗的治疗经验，紫杉醇的剂量为135～175mg/m2，与顺铂或卡铂联合的治疗方案，经治疗后1年生存率为96%，3年生存率为90%，总的无瘤生存期(progression-free survival)为27个月，经满意减瘤术后3年无瘤生存率为67%，而不满意减瘤术的3年无瘤生存率为45%，这一方案的治疗远高于其他方案，而且经满意减瘤术后的复发率较低，紫杉醇化疗对于输卵管癌患者可获得较高的生存率，特别是经过满意的减瘤术以后。

　　曾有报道对顺铂耐药而复发的输卵管癌患者采用高剂量紫杉醇治疗，使复发的盆腔肿块完全消失，达到临床完全缓解，所采用的剂量为200mg/m2，静滴24h，配合粒细胞刺激因子支持治疗，每3周重复1次，共5个疗程，紫杉醇可作为输卵管癌的一线化疗药物，或对顺铂耐药后的二线化疗药物。

　　曾有用甲羟孕酮(甲孕酮)或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)治疗输卵管癌的，这主要是限于早期并与烷化剂合用，但并不能明显提高疗效与防止复发，激素对输卵管癌的治疗作用尚未被肯定。

　　3.放射治疗 放射治疗对输卵管癌的效果尚难定论，有主张术后放疗，但也有认为放疗并不提高疗效，由于输卵管癌很少在术前被诊断，所以放疗主要用于术后，报道中没有统一的分期，手术又缺乏统一的规范，加之放射源，照射野，照射剂量及分割的差异，因此很难评价放射治疗的实际效果，有几个随机研究比较单纯手术与术后加放疗的效果，显示辅加放疗对延长生存期是有益的，即使病灶局限于输卵管(Ⅰ期)或盆腔内(Ⅱ期)，采用盆腔放疗加全腹放疗亦可取得最好效果，因为即使是早期者，恶性细胞亦较易扩散到腹腔内，此外高能放疗(mega-voltage)优于X射线治疗(orthovoltage)，盆腔剂量至少应达到50Gy。

　　有报道用放射性核素腹腔内注射治疗输卵管癌，现有的资料并不支持用放射性核素治疗，较大的残余肿瘤更难产生疗效。

　　(二)预后

　　以前一直认为输卵管癌的恶性程度高，预后差，在早年的报道中5年存活率尚不足2%，但由于诊疗水平的提高，发现早期病例的比例增加，因此输卵管癌的预后也在改善，Peters等收集1928～1987年治疗的115例，其5年生存率Ⅰ期为61%，Ⅱ期29%，Ⅲ期17%，复发癌为0，自从对晚期患者施行最大限度的减灭术及用含有顺铂的联合化疗以来，生存率进一步提高，近年Muntz等报道的5年生存率Ⅰ期100%，Ⅱ期65%，Ⅲ期40%，Ⅳ期25%，Barakat报道Ⅲ期及Ⅳ期患者的5年生存率也达到51%，这说明疗效在不断提高，输卵管癌经过合理治疗是可以明显改善预后的。

　　影响预后的因素：

　　1.临床分期 众所周知期别越早疗效越好，预后也较好，反之晚期者预后差，多数报道Ⅳ期者几乎没有5年存活者。

　　2.初次手术后残余瘤灶 残余瘤灶≤2cm者术后化疗效果较好，5年生存率也较高，若有大块残留灶则预后差。

　　3.输卵管浸润深度 肿瘤仅侵犯黏膜层者预后好，而穿透浆膜层则预后差，预后与输卵管壁的受侵深度有关，若病变仅限于输卵管黏膜，其5年生存率为91%，肌层受侵则下降到53%，若穿透浆膜层其5年存活率还不到25%。

　　4.病理分级 病理分级与预后的关系文献报道并无一致意见，有些资料提示高分化者预后好而低分化者预后差，但近年的研究并不能支持以上观点，许多肿瘤同时存在不同的病理分级，病理分级对预后的意义远不如临床分期及其他因素。