夜间哮喘治疗

       夜间哮喘的处理是在对其日夜节律变化和相应药物的作用环节了解的基础上进行的，因而对夜间哮喘的处理除了标准的规范化方案外还应按时相药物学进行治疗，也就是将主要治疗目标聚焦在疾病恶化的时间段。

　　1.可逆因素的纠正

　　(1)远离家庭宠物。

　　(2)鼻炎的治疗，可用生理盐水清洗鼻，必要时加用抗生素和吸入或口服激素。

　　(3)胃食管反流的防治，虽然目前尚不能确认胃食管反流是夜间哮喘的触发因素，但反流物质的流入可能在夜间哮喘中起作用，因而如果患者醒后主诉口中有苦味或酸味应疑及食管反流。睡眠时可将床头抬高，并用药促进胃排空。

　　(4)有白天嗜睡、打鼾、夜间睡眠不宁、高血压、红细胞增多时，经检查证实有睡眠暂停综合征者应同时行CPAP等治疗，不仅能改善夜间哮喘症状，日间哮喘症状也会相应改善。

　　2.药物治疗 夜间哮喘症状的出现表明疾病控制不理想，除按治疗规范加强治疗外，还因哮喘具有明显的时相生物学特征尚可根据不同时段发作而给以相应的治疗，按相关药物的药代学充分发挥其最大疗效，减少药物副作用。

　　(1)β受体激动剂：长效β受体激动剂尤其是吸入制剂如福莫特罗、沙美特罗等改善夜间肺功能疗效很好，病情能得到很好控制。沙美特罗吸入，50μg，2次/d;福莫特罗吸入，4.5μg，2次/d;班布特罗片，10mg,1次/d。上述药物均能改善夜间肺功能和症状。由于夜间哮喘患者其夜间β受体功能有下降可能，提示夜间剂量需要增加。

　　(2)茶碱：缓释茶碱剂型(作用持续12h)治疗轻、中度夜间哮喘可改善清晨FEV1和夜间低氧饱和度。茶碱和β受体激动剂相仿，不改变睡眠。

　　在较重的患者中可按时相药物给药，根据不同时段服用药物使在夜间加重时茶碱血浓度较高，在白天支气管痉挛易于控制时茶碱浓度可较低。有报道显示，在清晨3时到5时维持较高茶碱浓度(约15μg/ml)可比低浓度(11.5μg/ml)显著改善夜间肺功能。故提倡夜间给予较高的药物浓度。

　　近来许多研究还提示茶碱有抗炎作用，夜间哮喘者炎症在夜间加重，茶碱改变夜间哮喘可能和白三烯B4、粒细胞减少有关。

　　(3)糖皮质激素：

　　①口服激素：通常对激素依赖型哮喘伴有夜间哮喘的患者单纯增加清晨激素剂量并不能改善夜间哮喘症状。在白天服用激素的时间可能和夜间症状的改善有关，即激素的剂量-时间与改善夜间肺功能和减轻气道炎症有显著关系。研究发现，午后3时给药可显著改善夜间FEV1，同时在清晨4时的BALF中炎症细胞数减少，而在清晨8时和夜间8时给药均未看到此种改变。这些观察证明夜间的炎症细胞机制对激素是敏感的，除剂量外还和时间有关。

　　②吸入激素：哮喘的规范化治疗要求以吸入途径给药，但吸入激素仅能改变50%的夜间哮喘患者。研究表明吸入激素也存在剂量-时间特点，午后3时吸入全天激素和一天4次吸入的效果接近;在清晨8时给予全天剂量也能改善哮喘症状，但不及一天4次效果好;午后5点半给予全天剂量结果好于清晨8时，但比午后3时或一天4次效果差。因此，在选择激素时既应考虑药物剂量，又要考虑给药时间和给药途径。

　　(4)抗胆碱能药物：夜间迷走神经张力增高是呼吸功能呈日夜节律变化的机制之一，健康人和哮喘病人均不例外。故长效抗胆碱能药物的出现将为夜间哮喘控制开阔新的途径。

　　(5)白三烯受体拮抗剂：白三烯受体拮抗剂通过对炎症的控制是否有剂量时间关系还有待于进一步观察，可以作为夜间哮喘治疗的选择。

　　许多疾病包括哮喘的病理生理过程呈现了昼夜节律改变，因此在治疗上必须做相应的调整，如果对夜间的症状改变不加以重视常可使疾病过程加重，对哮喘夜间疾病状态的研究将会对哮喘整体状态的控制带来好处。