中枢神经系统白血病应该如何预防？

由于CNS-L发生后治疗效果远不如预防治疗，且发生CNS-L者预后较差，所以预防治疗实际上已经作为AL常规治疗的一部分。多数意见认为，对于ALL，无论儿童或成人，普遍主张在中枢神经系统症状发生前尽早预防性治疗，对于成人AML高危组，尤其M4、M5a型，大都主张预防性治疗。

1.放疗 大量的研究资料表明，放疗可以有效地预防CNS-L，它能使颅内及脊髓内所有的神经组织，包括蛛网膜浅层、深层的全部白血病细胞受到杀伤，而且不受脑脊液分布和流动的影响。目前常用的放疗方案如下：

(1)全颅+全脊髓放疗：一般采用60Co线或4～6MeV直线加速器X线。照射剂量以中线计算深度量，2岁以上照射组织量应为18～24Gy，分14～15次在2.5～3周内完成。2岁以下照射剂量应降低到15～20Gy。

(2)扩大放疗：即在全颅及全脊髓照射的基础上同时对肝、脾、肾、性腺、胸腺进行放疗，照射方法及剂量同上，除胸腺照射剂量为20～30Gy外，其余CNS以外部位照射剂量为12Gy。

(3)全颅放疗+鞘内注射用药：全颅放疗的方法与剂量同前，但不做全脊髓放疗而代之以鞘内注射MTX。一般在放疗前1周或1天开始鞘内注射MTX，每周1或2次，共用6次，每次鞘内注射MTX的剂量为8～2mg/m2，并可辅之以注射Dex 2～5mg/次。

2.鞘内注射用药 鞘内用药在蛛网膜表层浓度最高，对蛛网膜表层的白血病细胞杀伤作用最大，而CNSL，特别是CNSL早期，白血病细胞主要累及蛛网膜表层，因此，鞘内用药对预防CNSL有重要价值。鞘内用药的穿刺部位一般选在第2～4腰椎间隙，但亦可高或低1个椎间隙。鞘内注射MTX是目前最常用而且效果肯定的鞘内注射用药，既能用于预防也能用于治疗CNSL，常用剂量为每次8～12mg/m2，每周1～2次，连用4～6次。然后间隔6～8周重复鞘内注射MTX 1次，维持1～3年。鞘内注射阿糖胞苷一般用作二线鞘内注射用药，主要用于对MTX无效或过敏、AML、高危ALL等病人，也可联合用药。常用剂量为每次30～50mg/m2，应用方法及疗程同MTX。

3.全身用药 由于血-脑脊液屏障的存在，常规剂量的全身用药常常不能在脑脊液中达到足够的药物浓度，以起到预防、治疗CNS-L的作用，因此，目前大多通过增加全身药物剂量的方式发挥其抗白血病作用。

目前最常用的全身用药是MTX。由于MTX不易透过血-脑脊液屏障，因此常规剂量MTX时其脑脊液中的浓度仅为血浓度的1.1%，而当采用中剂量(500～1500mg/m2)或大剂量(1500～2500mg/m2)MTX静脉用药时，脑脊液中的MTX浓度可提高到血浓度的40%～60%(10-7～10-5mol/L)，从而起到有效的杀灭白血病细胞作用。

中、大剂量Ara-C亦是常用、有效的全身用药。据研究，大剂量Ara-C静脉注射后，脑脊液中的药物浓度可达血浓度的40%。目前，中、大剂量Ara-C主要用于CR后治疗并能延长病人的CR期和存活期，但对其作为预防和治疗CNSL的具体方案和疗效尚待进一步研究验证。