带状疱疹病毒性角膜炎护理注意事项

概述

本组病例均系本院门诊患者，其中男19例，女17例；年龄在53～72岁之间；病程最长1年半，最短1个月。全部病例都曾用中西医多种方法治疗过，但效果较差。多数患者局部疼痛较重，影响正常的工作和生活，甚者出现或加重了一些并发症如高血压、心脏病等。临床的一些表现：（一）临床表现1．急性带状疱疹临床治愈1个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛；患区范围内可见明显的色素沉着改变。2．患区有明显的感觉和触觉异常，大部分患者表现为以对痛觉超敏为特征，轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛；部分患者以感觉功能减退为特征，触痛明显。3．疼痛的性质以自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛为主，大多数患者疼痛程度剧烈难，以忍受。极个别患者缺乏典型的神经痛。4．由于对剧烈疼痛的恐惧，患者的心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心和有自杀倾向。（二）诊断要点1．急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月或既往有急性带状疱疹病史。2．有明显按神经支配区域分布的感觉、痛觉、触觉异常，局部可有色素改变。3．疼痛的性质为自发性刀割样或闪电样发作性痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛。

步骤/方法：

1 （一）药物治疗1．神经妥乐平是一种治疗带状疱疹后遗神经痛较新和疗效较好的药物。为牛痘疫苗接种家兔皮肤组织后的提纯精制液，不仅对神经系统和免疫系统细胞功能的修复具有促进作用，而且还具有止痛作用。可口服和静脉应用，静脉点滴：3.75U，2次/d，连用14d；口服8U，2次/d，疼痛消失后停用。2．B族维生素常用的有维生素B1、B12，可以长期应用。3．抗抑郁药带状疱疹后遗神经痛患者多有烦躁、焦虑、抑郁症状，应用抗抑郁药常能减轻疼痛。以三环类抗抑郁药较常用，如阿密替林10～20mg，2～3次/d或每晚50～75mg，1次顿服，最大剂量为150mg/d。效果不佳时可与吩噻嗪类药物或氟奋乃静（1mg，2～3次/d）合用。长期应用应注意此类药物对肝、肾和血液系统的损伤，偶尔可诱发癫痫，需加以注意。4．吩噻嗪类药物具有轻度镇痛作用，其镇痛作用可能与其能够降低网状结构上行的激活作用、镇静、抗组胺和降低肌张力等有关。如氯丙嗪100～150mg/d（注意：氯丙嗪应用剂量过小时，仅可增加疼痛及产生忧郁症状，中等剂量才具有镇痛作用）。据报道，大剂量短疗程应用氯普噻吨可使疼痛长时间解除，方法为200mg/d，连续应用5d。5．镇痛药常用中枢性镇痛药，如曲马朵或奇曼丁0.05～0.2，1次/12h，最大剂量每日不能超过0.4；非甾类抗炎药，如阿司匹林50mg，2次/d；莫比可7.5mg，1次/d；亦可试用多瑞吉。6．糖皮质激素疼痛区域局部应用氢化可的松对部分患者有效。地塞米松硬膜外间隙用药对部分年轻患者有效。7．其他苯妥英钠0.1，3次/d，最大剂量不超过0.6/d；卡马西平0.2g，3次/d；或与抗抑郁药合用。中枢性肌肉松弛药氯苯氨丁酸45～100mg/d；抗精神病药哌咪清1～8mg/d；此外0.1%～0.2%普鲁卡因盐水500ml静脉点滴也有效。

2 （二）神经毁损治疗适用于经保守治疗无效的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。可根据疼痛部位的不同，选择性地毁损疼痛传入神经，以达到长期缓解疼痛的目的。常用的神经毁损药物有：无水乙醇、5%～8%苯酚甘油；治疗方法有：周围神经毁损治疗、交感神经毁损治疗及交感神经毁损治疗。1.周围神经毁损术适用于胸腹部带状疱疹后遗神经痛。主要行肋间神经和胸椎旁脊神经根毁损术。周围神经毁损治疗的适应范围广，对体质差和不能耐受脊神经后根毁损治疗的患者亦可适用。但对阻滞点及其附近有感染、局部麻醉药过敏者应禁用。该治疗有引起气胸、局部血肿、全脊髓麻醉、局部麻醉药中毒、血压下降等可能，故应谨慎操作。2.脊神经后根毁损术适用于经普通治疗无效、体质较好、能耐受蛛网膜下隙阻滞的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。按带状疱疹并发疼痛的部位确定穿刺间隙。采用无水乙醇阻滞时，患者取健侧卧位；采用苯酚甘油阻滞时，患者取患侧卧位。颈腰部因有颈膨大和腰膨大的存在，治疗时有损伤前根造成一侧上肢或下肢瘫痪的危险，故在治疗前应向患者及其家属说明利害，并签手术同意书。同时对下列患者应作为禁忌或应慎用此法：①全身情况差，不能耐受蛛网膜下隙阻滞者。②疼痛可以用药物或其他方法缓解者。③疼痛范围特别广泛者。3.半月神经节毁损术适用于颜面部顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。采用前入路或侧入路，在X线监视下将穿刺针缓慢刺入卵圆孔，当穿刺针有脑脊液流出，注入造影剂进行三叉神经池显影或拍摄X线片定位，证实穿刺针的针尖确切位于卵圆孔时，即可确认穿刺成功，在回吸无血后首先进行试验性注射，然后注射无水乙醇或5%～8%苯酚甘油。根据毁损神经的不同，使用苯酚甘油的总剂量亦不同，一般根据阻滞效果确定具体剂量。目前三叉神经池苯酚甘油注射最大剂量尚无统一标准，Arias认为毁损三叉神经眼支为0.1ml，同时毁损眼支和上颌支为0.25ml，同时毁损上颌支和下颌支为0.3ml，3支同时毁损阻滞为0.4ml。由于半月神经节毁损治疗有引起阻滞区感觉缺失或异常、眩晕、咀嚼困难、第3、4、6、7脑神经损伤及同侧失明等可能，故在阻滞前、中、后应注意以下几点：①术前向患者及其家属交代术中、术后可能发生情况，并签手术同意书。②确定穿刺成功后，穿刺针针头的位置要保持固定，否则可能造成效果不佳或发生严重不良后果。③对采用其他治疗方法可缓解疼痛、有精神失常或不能合作的患者应禁用或慎用。④治疗结束后应观察一段时间方可离院，以免以外发生。

3 （四）交感神经毁损术适用于伴有明显交感神经性疼痛的带状疱疹后遗神经痛。关于资料：交感神经切断术是指通过外科手术的方法切断或切除一定部位的交感神经，治疗某些疾病。交感神经是人体自主神经系统（又称植物神经系统）的重要组成部分，对于调节人体的内脏活动发挥着重要作用。早在100多年前，人类就发现，通过外科手术的方法切断或切除一定部位的交感神经，能够有效地治疗某些疾病。那些历史上早期的手术适应证包括原发性高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、手汗症、上肢缺血性疾病（雷诺综合征）、外周神经损伤后的灼性神经痛及顽固性心绞痛、长QT综合征、顽固性上腹部疼痛，甚至癫痫、青光眼、面神经痛、偏头痛等等。以后，有很多疾病被证实手术效果并不理想，或者逐渐地有了有效的药物治疗，所以退出了这一手术的治疗范畴，但仍有一些疾病，迄今仍被认为，只有通过这一手术才能有效治疗，且近些年来在手术方法上实现了很多新的突破，手术的安全性，有效性有了明显提高，创伤性和副作用也降到了最低程度，尤其是对于手汗症的治疗，胸交感神经切断术是目前最理想的治疗办法。

4 心理治疗心理治疗从广义上来说，包括患者所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和心理医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则是指专科医师对患者所实施的心理治疗技术和措施。状疱疹后遗神经痛患者均可伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向，只有辅以有效的心理治疗才能达到临床目的。常用的心理治疗措施有：（一）暗示疗法包括：支持性暗示疗法和解释性暗示疗法。（二）行为疗法又称为矫正疗法，是临床医师专门设计特殊的治疗程序来消除或纠正患者的异常行为或生理功能。常用有系统脱敏、厌恶疗法、行为塑性法及自我调整法等。（三）生物反馈　　借助于仪器使患者能知道自己身体内部正在发生的机能变化并进行调控的方法，以达到改善机体器官和系统的功能状态，矫正应激时不适宜反应，而有利于心身健康。

5 其他治疗方法（一）物理治疗如激光、超激光疼痛治疗仪等，对疼痛部位及相应病变神经干或神经节进行照射。有时可取得意想不到的效果。（二）电生理治疗一些常用的电生理方法也已用于带状疱疹后遗神经痛的治疗，如经皮肤电刺激电刺激（TENS）、经脊髓电刺激（DCS）、经下丘脑电刺激（DBS）镇痛等。近些年来我国起步也较快，尤其以“HANS”仪（DD波，刺激强度5～20mA，30min/次，2次/d，10d为1个疗程）为代表的仪器在治疗中开始应用。由于带状疱疹后遗神经痛属于一类特殊性疼痛，在运用电生理治疗过程中如何做到有序和持久，充分发挥机体内部的镇痛调节机制，以达到临床上的治疗效果，尚有待于进一步的研究。（三）局部治疗对于局部皮肤激惹症状明显的患者，即激惹触痛型带状疱疹后遗神经痛，可局部使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和NSAIDs类乳剂或膏剂，均能取得一定的治疗效果。（四）综合治疗我国常用的综合治疗措施包括中医中药、针灸、物理治疗等治疗措施，有时可有效缓解患者的疼痛。（五）患区后遗症状的处理患区后遗症状是指后带状疱疹后遗神经痛患者在支配区除了疼痛之外的症状，如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动及其他不适的感觉等，部分患者有时主述比疼痛还要难以忍受，临床病程往往与疼痛症状并存，绝大部分患者长于疼痛期，临床上处理起来比较麻烦，因为除了外周神经受损伤外，中枢异常整合机制的涉入也是主要因素。交感神经阻滞有时可缓解症状，部分症状可终身存在，仍是值得我们继续探讨的重要和疑难课题。

注意事项

要防止患区后遗症状是指后带状疱疹后遗神经痛患者在支配区除了疼痛之外的症状，如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动及其他不适的感觉等，部分患者有时主述比疼痛还要难以忍受，临床病程往往与疼痛症状并存，绝大部分患者长于疼痛期，临床上处理起来比较麻烦，因为除了外周神经受损伤外，中枢异常整合机制的涉入也是主要因素。交感神经阻滞有时可缓解症状，部分症状可终身存在，仍是值得我们继续探讨的重要和疑难课题。