皮肤下的血管瘤并不一定必须手术，具体情况需要根据病情和患者的个人情况来决定。以下是一些可能需要手术的原因：
1. 大型血管瘤：如果血管瘤较大，可能会对周围组织和器官造成压迫和损伤，需要手术切除。
2. 快速增长的血管瘤：如果血管瘤快速增长，可能会导致疼痛、出血和其他并发症，需要手术切除。
3. 面部或其他显眼部位的血管瘤：如果血管瘤在面部或其他显眼部位，可能会影响患者的外貌和心理健康，需要手术切除。
4. 激素治疗无效的血管瘤：如果激素治疗无效，可能需要手术切除。
5. 恶性血管瘤：恶性血管瘤需要手术切除和其他治疗方法。
总之，手术是否必要取决于病情的严重程度和患者的个人情况，需要医生进行综合评估和决策。