从20世纪60年代开始全世界进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究初步结果表明血浆胆固醇降低1%冠心病事件发生危险可降低2% 降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据 饮食治疗试验 1. 洛杉矶退伍军人研究(LAVS):纳入846例高血脂患者结论为调整饮食结构能降低血清胆固醇水平并有助于预防冠心病 2. 奥斯陆一级预防试验:对男性高胆固醇血症患者通过减少食物中饱和脂肪酸与胆固醇摄入增加多不饱和脂肪酸摄入能降低血浆胆固醇并可明显降低心血管病的死亡率 3. 多危险因素干预试验(MRFIT):对有高胆固醇血症、高血压与吸烟等3项危险因素的男性高血脂患者通过生活方式的改善可明显降低冠心病死亡率 4. WHO欧洲协作研究:结论为通过生活方式的改善可使非致命性心肌梗死发生率降低 药物降脂临床试验 1. 血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验(LRCCPPT):长期使用考来烯胺治疗高胆固醇血症患者可明显降低冠心病危险研究证实血总胆固醇(TC)水平下降10%冠心病危险降低20%从而确定了降低血TC后可使冠心病危险相应降低的1∶2规律 2. 赫尔
血脂异常的治疗原则 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素结合血脂水平进行全面评价以决定治疗措施及血脂的目标水平 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的综合累积效果可达20%~30%根据血脂异常的类型及治疗目的选择合适的调脂药物需要定期进行调脂疗效和药物不良反应监测调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目标临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定目标值时需要考虑患者是否同时并存其他冠心病主要危险因素不同危险人群需开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大不同(表1) 治疗性生活方式改变(TLC) 主要内容 ①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;②选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维);③减轻体重;④增加有规律的体力活动;⑤采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等 降生活方式评价 饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C因此在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题:①是否进食过多的升高LDL-C的食物;②是否肥胖;③是否缺少体力活动
调脂药物联合应用 为了提高血脂达标率同时降低不良反应发生率不同类别调脂药物联合应用是一条合理的途径联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成 他汀类与依折麦布 10 mg/d依折麦布与10 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作用与80 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相当降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72% 他汀类与贝特类药物 此种联合治疗适用于混合型高脂血症患者适合治疗有致动脉粥样硬化危险的血脂异常尤其是糖尿病和代谢综合征伴有的血脂异常合用时应高度重视安全性密切监测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和肌酸激酶(CK) 他汀类与烟酸类药物 联合治疗可显著升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)而不发生严重的不良反应由于烟酸增加他汀类药物的生物利用度可能有增加肌病的危险同样需监测ALT、AST和CK同时应加强血糖监测 他汀类与胆酸螯合剂 两药合用有协同降低血清LDL-C水平作用由于胆酸螯合剂服用不便此方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者 他汀类与n-3脂肪酸 可用于治疗混合型高脂血症服用较大
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