如何提高心衰诊治水平？基层医生看过来！

　　据心血管病中心发布的《中国心血管健康与疾病报告2020》推算统计,我国心血管疾病患病人数约为3.3亿人,其中心力衰竭患者约890万人。数据显示,约有50%的心力衰竭患者在诊断5年后死亡,生存率低于多种癌症。心衰的防治对于身体健康至关重要。

　　11月26日是一年一度的全国心力衰竭日,由中国农村卫生协会主办的“健康中国,赋能县域”—全科医师系列培训课程第九期,特邀河南省人民医院心脏中心原芳医生以《浅谈心衰防治的十个误区》为主题,就心衰防治中的常见问题进行分享和讲解,以帮助临床医生避免落入心衰诊治的“陷阱”。

　　误区一:射血分数正常就不是心衰

　　射血分数是评价心脏功能的一个有效指标,即EF值。正常人心功能的EF值通常大于50%,如果是心功能衰竭的患者,EF值往往小于50%。然而,临床上不能单纯通过EF值的正常与否就判定心衰。原芳医生强调,心衰是综合的临床诊断,不是简单的实验室和影像学诊断。临床上通常把心衰的体征作为诊断的第一位;然后根据EF值确定心衰的类型;同时要看生物标志物的指标,利钠肽升高是心衰必不可少的诊断依据;最后进行影像学诊断,观察是否出现结构异常或者舒张功能异常。舒张功能正常即射血分数正常,但结构异常也可能被诊断为心衰。

　　误区二:BNP/NT-proBNP升高就是心衰

　　BNP又被称为脑利钠肽,NT-proBNP即B型氨基端利钠肽原。目前BNP/NT-proBNP主要应用于心衰的诊断、鉴别诊断及预后分析。但要注意的是,BNP/NT-proBNP升高不一定是心衰。心血管疾病中如心肌病变、心律失常、心包疾病、先天性心脏病和非心血管疾病如急性呼吸窘迫综合征、甲亢、肝功能异常等因素都可能导致BNP/NT-proBNP升高。

　　BNP/NT-proBNP升高可作为排除和诊断急慢性心衰的切点,以及评估急慢性心衰患者的严重程度、治疗效果及预后判断的关键指标。总的来说,BNP/NT-proBNP升高的急性价值>慢性价值,排除价值>诊断价值。此外,非心源性的BNP/NT-proBNP升高提示患者预后不佳。

　　误区三:NYHAII级较“稳定”

　　NYHA分级是按照诱发心力衰竭症状的活动程度,将心功能的受损状况分为四级。Ⅱ级是指心脏病患者的体力活动轻度受限制,休息时无自觉症状,一般体力活动可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。既往认为NYHAII级患者为心衰的低危患者。近年来研究发现,NYHAII级的患者其实并不稳定,这主要体现在两个方面:首先,此类患者容易发生猝死,其中40%死于心源性猝死(SCD);其次,NYHAII级患者往往有存活易损心肌,不及时治疗,存活心肌会慢慢消失,易损心肌则逐渐发展,逐步加重心衰进展。因此,对于NYHAII级的患者,应抓住这一黄金时期优化治疗,延缓心衰的发展。

　　误区四:心衰冠脉造影正常就是特发性扩张型心肌病

　　扩张型心肌病的继发病因非常多,包括内分泌、神经肌肉疾病等。对于冠脉造影正常的扩张型心肌病患者,需要注意排除是否有可抑制心衰进展的可逆相关因素,如围产期、酒精性、高血压性等。此外,甲状腺功能异常均会导致心功能异常,因此遇到新发心衰患者,还应常规检查甲状腺功能,避免漏诊甲亢性心脏病。

　　误区五:心衰都是容量负荷过重

　　充血性心衰的发生机制包括容量负荷过重、容量分布异常或二者重叠三方面。研究表示,50%的急性心衰患者入院前体重增加<2kg,34%的慢性心衰是等容量或低容量负荷。因此,心衰不都是容量负荷过重。

　　误区六:心衰患者限盐限水一视同仁

　　不论是轻中度心衰患者还是重度心衰患者,都需要限水;而对于轻度或者稳定期的心衰患者,不主张限盐。

　　重度的心衰患者每天摄入水量不要超过1500-2000ml,尤其是对合并低钠血症的患者来说,更要限制水的摄入;而对于轻、中度的患者,可以根据患者体重限制水的摄入量,如每天30ml/kg,超过85kg的患者则每天35ml/kg。

　　限制钠盐对控制NYHAIII-IV级心衰患者的充血症状和体征有益。对于心衰急性发作伴有容量负荷过重或者病情不稳定的患者,每天钠盐的摄入应小于2-3g。此外,对于轻度或稳定期心衰患者一般不严格限制钠盐的摄入,因为过度限钠可影响利尿剂的作用,激活肾素-血管紧张素(RAS)系统和交感神经系统。

　　误区七:醛固酮拮抗剂作为保钾利尿剂应用

　　目前认为,小剂量的醛固酮拮抗剂可发挥抗心肌重塑的作用,只有大剂量时才能发挥利尿剂作用。而且,在心衰患者的治疗中,大剂量醛固酮拮抗剂主要是用来抗心肌纤维化的,而非保钾利尿剂。因此,不主张心衰患者使用大剂量醛固酮拮抗剂利尿。

　　误区八:中药不能治疗心衰

　　原芳医生重点强调,中药是可以治疗心衰的。代表性通络药物芪苈强心胶囊,是2018版《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》及2018版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中国被推荐应用的中成药。研究表明,芪苈强心胶囊具有多靶点、多通道治疗心衰的作用,包括调节心肌能量代谢、强心利尿,以及激活PPARγ,发挥延缓心室重构的作用。发表在心血管领域期刊《美国心脏病学会杂志》(JACC)上的一项循证研究表明,芪苈强心胶囊可明显降低心衰患者的NT-proBNP水平、改善NYHA心功能分级、提高LVEF、增加6分钟步行距离,并降低复合终点事件发生率。

　　原芳医生特别介绍,鉴于这一研究所采用的是替代终点(主要指标为:血清NT-proBNP),目前由南京医科大学牵头开展的芪苈强心胶囊治疗慢性心衰复合终点事件(主要指标为:心血管死亡和心衰恶化再住院率)的评估研究——QUEST研究正在进行当中,以期为芪苈强心胶囊的临床应用提供更佳的循证依据。

　　误区九:地高辛作为心衰的一线药物

　　2016年欧美心衰指南将洋地黄类药物降为IIb类推荐,我国目前仍维持IIa类推荐。对于经利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI/ARB)、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状的射血分数下降的心力衰竭(HFrEF)患者,建议可以考虑使用地高辛。

　　误区十:射血分数正常就可以停药

　　射血分数正常并不代表心衰已经治好。即使射血分数正常,患者可能在心肌功能、生物标志物、心肌细胞代谢及基因表达谱和转录方面都未恢复正常,仍存在进行性的亚临床改变。因此,目前仍推荐此类患者继续进行长期规范化的治疗和定期随访。

　　多年来,我国心衰防治相关指南与共识的推出和完善,为临床制定了一系列标准的诊疗流程。尽管如此,在实际的临床工作和实践中,特别是广大基层领域,心衰防治工作仍存在着相当大的误区。近些年,为能更好地优化心衰患者的临床管理,改善患者预后,规范心衰的综合诊治,我国医学界的相关组织和医生开展了一系列推广心衰规范化诊治的工作,如由中华医学会心血管病学分会等单位联合开展的中国心衰中心建设、中华中医药学会络病分会启动的慢病防治中国行等项目和活动,其目的都是为促进心衰治疗持续性改进以及心衰患者的长期管理,推动我国心血管领域对心衰的诊断与治疗规范逐步完善,提高我国心衰的整体诊治水平。

　　由中国农村卫生协会启动的“健康中国,赋能县域”项目,正是致力于对医务专业人员不断加强继续教育,全面提升基层诊疗水平。本期课程期待帮助医生走出心衰诊断及治疗的误区,也期待广大听众在线互动交流,群力群策,为健康中国发展助力加油。