糖尿病视网膜病变管理：筛查与管理新思路

　　目前，我国糖尿病患者数量超过1.4亿，其中糖尿病视网膜病变(DR)作为糖尿病所导致的慢性进行性致盲性眼病，大约每3名糖尿病患者中就有1名DR患者[1]。DR早期多隐匿或无症状，若不及时筛查、 尽早识别并积极干预，疾病可快速进展导致不可逆的视力损伤，现已成为工作年龄人群的首位致盲眼病。

　　DR的风险控制与管理

　　作为一种慢性进行性并发症，长期高血糖导致的视网膜微血管损害并非“一日之功”。因此，积极控制DR风险因素，开展全身系统慢病管理，如科学控制血糖、血压和血脂等对DR患者至关重要，可以有效预防、控制和延缓DR的发生与进展[1]：

　　1.糖尿病病程：DR最重要的危险因素，病程越长，发病风险越大，糖尿病病程20～25年的患者DR患病率可攀升至52.7%。

　　2.高血糖：是影响DR发生和进展的关键因素，强化血糖控制对DR有益，可以减缓DR病变进展，标准可分为HbA1C 6.4%、6.9%、7.0%。但过于严格的标准可能增加低血糖风险，因此标准的设定应结合内分泌科医生的专业判断。其中对于有心血管疾病的老年患者标准可以适当放宽。

　　3.合理控制高血压、高血脂。

　　4.改善吸烟、饮酒等不良生活习惯。

　　5.关注肾病、妊娠、肥胖和遗传等风险因素。

　　DR的筛查

　　定期早期筛查对于糖尿病患者，尤其是伴有以上危险因素的糖尿病患者意义重大。对于不同类型的糖尿病，开始筛查DR的时间节点有所不同。根据《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2022年》中的推荐意见，DR筛查流程如图1所示。需要注意的是，一旦确诊为DR，应根据DR的严重程度选择合适的筛查频率，进行规范化的慢性病管理：

　　1.无DR者至少每1～2年复查1次;

　　2.轻度非增殖期DR(NPDR)：每6～12个月复查1次;

　　3.中度NPDR：每3～6个月复查1次;

　　4.重度NPDR：随访频率应<3个月;

　　5.增殖期DR(PDR)：随访频率可考虑1个月;

　　6.合并有黄斑水肿(DME)的患者随访频率应增加。

　　图1 DR的筛查流程图

　　NPDR：非增殖期DR;PDR：增殖期DR;DME：糖尿病黄斑水肿

　　新型血糖复合指标GRI和DR的关系

　　在DR的多种筛查与评估手段中，2023年美国糖尿病协会科学会议(ADA)贾伟平院士、周健医生提出了血糖风险指数(GRI)这一新型血糖复合指标，用于DR风险的评估与早期识别。

　　图2 GRI指标与DR关系的文献原文标题

　　血糖风险指数通过对3mmol/L、3.9mmol/L为切点的血糖低于目标范围时间(TBR)和10mmol/L、13.9mmol/L为切点的血糖高于目标范围时间(TAR)进行加权，能够综合反映高血糖和低血糖二维信息，是评估血糖控制的新复合指标。该指标形成0~100的二维评分，综合反映高、低血糖风险。

　　研究发现，2型糖尿病患者的GRI水平升高与其视网膜病变发病风险增加明显相关，GRI水平每增加1个标准差，DR发病风险增加20%[2]。因此，GRI在综合反映血糖控制质量上可能具有优势，或可作为糖尿病并发症风险评估的有效指标。

　　DR的治疗

　　在DR临床治疗方面，除前文阐述的病因控制外，还包括微血管改善和手术治疗，如激光光凝、抗VEGF药物、玻璃体切除术等。但这些治疗方法的长期治疗效果和副作用仍值得关注。口服中药用于治疗 DR 已有数千年的历史，至今仍被广泛使用，且中医药多靶点和多效应的优势不断突显。其中，复方丹参滴丸已被多项指南和共识如《糖尿病中医药临床循证实践指南(2016版)》、《糖尿病相关眼病防治多学科中国医生共识(2021年版)》等推荐用于DR的治疗。复方丹参滴丸应用于DR治疗的明显效果主要是由于其可针对DR的发病机制发挥作用。DR的病因主要与血糖升高引起血流动力学异常、局部炎症和氧化应激等系列病理改变有关。复方丹参滴丸的两种主要成分丹参素和皂苷都具有抗炎和抗氧化的作用，组方可有效减少视网膜细胞的凋亡，抗氧化应激[3]，促进出血吸收，从而提升视网膜血管微循环状态，改善视力模糊等症状，有效延缓视网膜病变的进展。同时，结合患者具体病情程度，在与多种西药联用时，也显现出良好的联用效果。

　　参考文献

　　[1] 中华医学会眼科学分会眼底病学组,中国医师协会眼科医师分会眼底病学组,许迅,黎晓新.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2022年)——基于循证医学修订[J].中华眼底病杂志,2023,39(2):99-124.

　　[2] Yaxin Wang, Jingyi Lu, Jiaying Ni, et al. 956-P: Association between Glycemia Risk Index (GRI) and Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetes—A Prospective Cohort Study [J]. Diabetes. 2023,72 (Supplement_1): 956–P.

　　[3] Le Liu, Xiaoqiang Li, Wenbin Cai, et al. Coadministration of Compound Danshen dripping pills and bezafibrate has a protective effect against diabetic retinopathy. Front Pharmacol. 2022, 13:1014991.