甲状腺肿

　　应与下面的症状相鉴别诊断：

　　1.分娩后甲状腺肿大 患产后甲状腺炎病人大多数表现为甲状腺肿出现或在原有基础上增大。产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)是产后一年所发生的甲状腺功能异常综合征，可以为暂时性的也可以是永久性的。其病理基础是甲状腺自身免疫性炎症，是最常见而又最具有特征的产后自身免疫性甲状腺炎。妊娠5～20周流产后也可发生该病。产后甲状腺炎与产后甲状腺综合征是两种不同的概念。后者指原有或正在发生甲状腺疾病而在产后出现的甲状腺功能紊乱。

　　2.甲状腺肿大 　单纯性甲状腺肿俗称“粗脖子”、“大脖子”或“瘿脖子”。是以缺碘为主的代偿性甲状腺肿大，青年女性多见，一般不伴有甲状腺功能异常，散发性甲状腺肿可有多种病因导致相似结果，即机体对甲状腺激素需求增加，或甲状腺激素生成障碍，人体处于相对或绝对的甲状腺激素不足状态，血清促甲状腺激素(TSH)分泌增加，只有甲状腺组织增生肥大。

　　3.腺体结节 结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，实际上是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。发病率很高，有报道可达人群的4%。 　　结节性甲状腺肿是由于患者长期处于缺碘或相对缺碘以及致甲状腺肿物质的环境中，引起甲状腺弥漫性肿大，病程较长后，滤泡上皮由普遍性增生转变为局灶性增生，部分区域则出现退行性变，最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替，腺体内出现不同发展阶段的结节。 　　实际上是单纯性甲状腺肿自然演变的一种晚期表现。结节性甲状腺肿患者，部分结节可出现功能自主性，称为毒性结节性甲状腺肿或称Plummer 病。有些结节性甲状腺肿，由于上皮细胞的过度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳头状腺瘤，也可形成甲状腺癌。

　　4.妊娠期间甲亢 甲状腺功能亢进(甲亢)是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺激素分泌过多所致。甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经，生育力低。但在治疗后或未经治疗的甲亢妇女中，怀孕者亦不少，其发生率约为1∶1000～2500次妊娠。妊娠期甲亢大多数是Graves病，这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。

　　一、病史及临床表现

　　地方性甲状腺肿患者早期除腺体肿大外，一般无自觉症状，随着腺体肿大，逐渐压迫周围器官组织，到了后期可引起一些局部症状。

　　(一)呼吸困难

　　比较多见，尤其是结节型甲状腺肿患者。如压迫气管，有行动性气促的症状。肿物过大时，可使气管移位、弯曲或狭窄，从而引起严重的呼吸困难。

　　(二)吞咽困难

　　食管受压可引起吞咽困难。一般较少见，仅见于腺肿伸人食管与气管之间，或有恶性变时。此时常出现持续性咽下困难的症状。

　　(三)面颈部淤血

　　腺肿常使大血管受压，颈静脉受压多见，此时面颈部淤血。如腺体肿大伸至胸骨后往往压迫大静脉干，若压迫上腔静脉时，则头颈部静脉血回流受阻，可引起颜面水肿、颈静脉曲张、胸部皮肤和上臂亦有水肿及明显的静脉曲张。

　　(四)音调改变

　　喉返神经受压时，起初多出现刺激症状，如声音嘶哑及痉挛性咳嗽，当喉返神经麻痹后常出现严重的嘶哑与失音。

　　(五)眼部的改变

　　颈部交感神经受压时，出现同侧瞳孔扩大。如严重受压迫而麻痹时则眼球下陷、睑下垂。瞳孔缩小。

　　二、体格检查

　　确定甲状腺肿的方法主要是靠望诊和触诊。检查时应注意其肿大的程度和性质，为弥漫性还是结节性，两侧是否对称，质地如何，表面是否光滑。如有结节、为单个还是多个，有否压痛，与周围组织有否粘连，是否压迫气管或引起气管移位。在甲状腺部位们及震颤或听到血管杂音往往提示存在甲状腺功能亢进。

　　甲状腺肿大须与颈部其他包块鉴别：①颈前脂肪堆：位于颈部甲状腺部位，易与甲状腺混淆，但其质地较软，吞咽时不随之上下移动，此种脂肪堆多见于肥胖者。②甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺位于甲状腺之后，甲状旁腺腺瘤一般较小，不易扪及，但有时亦可较大，使甲状腺突出，检查时亦可随吞咽移动。仅根据局部体征，不：易与甲状腺肿区别，须结合甲状旁腺功能亢进]的其他表现加以鉴别。

　　进行地方性甲状腺肿调查时，测量受检者颈围，根据颈围变动情况评定甲状腺肿的消长，是一个较准确的指标。但测量用的软尺须准确。测量时，在颈前、颈后都应有固定的部位。如在颈后可把软尺的下缘靠着第七颈椎的上缘;在颈前，可把尺子的上缘靠近环状软骨的下缘。

　　1995年全国地方病防治办公室制定的甲状腺分度标准(触诊法)为：

　　0度：头颈部处于正常位置时，甲状腺看不见，也摸不着。

　　1度：头颈部处于正常位置时，甲状腺看不见，但容易摸得着。特点是“摸得着”。此外，甲状腺虽不大但能摸到结节者，也应判为1度。

　　2度：头颈部处于正常位置时，甲状腺看得见，摸得着。特点是“看得见”。

　　三、实验室检查

　　关于地方性甲状腺肿的实验室检查方法很多，现将最常用的检查方法阐述如下：

　　(一)甲状腺吸血碘率的测定

　　甲状腺具有摄取和浓聚碘离子的能力，它吸取碘离子的数量和速度与它的功能状态有密切关系。甲状功能亢进时，吸131碘率高而快。甲状腺功能减退时，吸131碘率低而慢。甲状腺吸131碘率的测定对判定甲状腺的功能状态有较高的价值。

　　甲状腺吸131碘试验，是临床应用放射性碘检查甲状腺功能最有效的方法。由于它方法简便，准确率高，已经成为大多数临床单位检查甲状腺对无机碘吸收功能的常规试验。

　　目前各家采用的测量方法，示踪剂量的大小等很不一致，诊断标准也不同。示踪剂量可以从 l-2微居里至数十微居里(1Ci=3.7 ×1010Bq人探测技术有计数管直接放在甲状腺部位进行测量的直接测量法及把闪烁探头或Y计数管与颈部保持一定距离进行测量的远距离测量法，测量时间有一次法、多次动态法及快速连续纪录法等，我们通常采用的是万计数管近距离直接测量法。

　　测定结果，国内一般地区都以24h甲状腺吸131碘率15%-45%为正常范围，小于 15%为功能低下，大于45%为高于正常。

　　(二)血清总T4(TT4)测定

　　1.测定原理 甲状腺素(T4)自甲状腺泌进人循环血液，立即与血浆中蛋白结合(约占99.95%)，仅极少量(0.05%)呈游离状态而发挥生理作用。本测定结果，包括结合蛋白及游离蛋白两部分之和，反映总T4浓度。通常采用放射免疫分析法进行测定。

　　2.参考值129例健康成人(男70，女59)血清总T4浓度为106.8±23.2nmol/L，实测范围为54.1一183.2nmol /L。

　　3.临床意义 甲状腺功能亢进患者，血清总T4浓度高于正常范围的上限，未经治疗的甲状腺功能亢进患者，血清总T4浓度明显升高，均值比正常值高 2-3倍，诊断符合率高达 95%以上。其对早期及治愈后复发的甲状腺功能亢进均是灵敏的诊断指标，还可应用于甲状腺功能亢进治疗期间判断甲状腺功能状态，观察疗效、调整用药量。甲状腺功能减退患者血清总T4浓度大多数低于正常值范围的下限，少数人与正常有交叉。血清总T4的检测对指导甲状腺功能减退患者替代疗法的调节用药很有价值。与工担检测联合应用诊断新生儿甲状腺功能减退是国内外优生学的重要研究手段。

　　(三)血清总T3(T3)测定

　　1.测定原理 循环血液中的T3，一部分来自甲状腺，大部分来自T4的脱碘转化。T3绝大部分门99.5%)与血浆内蛋白结合，极少数0.5%)处于游离状态。它的生理作用比T4高约4倍。血清T3的检测对于甲状腺疾患的诊断及疗效观察有重要价值，该法与血清T4检测相配合，能提高诊断的符合率。

　　2.参考值129例正常成人(男70，女59)血清总T3值为2.18±0.39 nmol/L，实测范围1.09―3.54 nmol/L。

　　3.临床意义 血清总T3与总T4的检测对甲状腺功能亢进的诊断都是有价值的，无论什么原因引起的甲亢，血清总T3、总T4一般均呈平行性升高。T3比T4升高的幅度更为明显，往往比正常值高数倍(约4-5倍)，而T4仅高于正常值的2-3倍。甲状腺功能亢进早期及复发的初期，血清总T3水平比T4更为灵敏。T3型甲状腺功能亢进只有血清T3增高L则正常，血清总T3是诊断T3型甲状腺功能亢进的特异性指标。

　　甲状腺功能减退时一般T3可降低，但下降幅度不如T4明显，且少数患者与正常值重叠，甚至可出现代偿性增高。某些严重肝病、禁食。高热病者可出现低T3综合征，但T4正常。故有人认为血清总T3的检测对诊断甲状腺功能减退症的意义不大。

　　(四)血清促甲状腺激素(TSH)的测定

　　1.测定原理 人血清促甲状腺激素(thyrod stimulatingormone,TSH)是垂体前叶分泌的一种糖蛋白激素，含有小两个α、β亚基单位，分子量为25000-28 000。主要作用于甲状腺，促使甲状腺摄取碘能力增强，加速甲状腺激素的合成和分泌。检测血清TSH浓度，有助于了解甲状腺轴的相互关系，评价垂体和甲状腺的功能状态。

　　2.参考值 正常成人(15-70岁)为3.4±4 mU/L(0-10 mU/L)，正常儿童(l-14岁)为5.5 L± 4.3 mU/L(1.8-9.5 mU/L)。甲状腺功能亢进患者为 1.8±1.8 mU/L(0-6.8 mU/L)，甲状腺功能减退患者是 102.2±72.4Mu/L(48-300 mU/L)。

　　3.临床意义 血清TSH浓度的检测是诊断甲状腺功能减低症的最灵敏指标，还有助于鉴别原发或继发性甲状腺功能减退。轻度和早期甲状腺功能减退，血清TSH比其他甲状腺功能检测可更早地显示异常，其升高的幅度与甲状腺功能不全的程度成比例关系。原发性甲状腺功能减退由于垂体功能正常，血肉T3、T4浓度减低，致使垂体分泌TSH增加，血清中TSH浓度明显增高(数倍甚至数百倍于正常水平)继发性甲状腺功能减退是继发于垂体或下丘脑功能的减低，血内甲状腺激素降低，TSH也降低。检测血清TSH浓度还可以作为原发性甲状腺功能减退替代治疗期间调节用药的参考指标，用药量不足，TSH升高，治疗满意时，TSH浓度趋于正常。

　　(五)血清反T3(Rt3)测定

　　1.测定原理 正常人甲状腺每天约分泌T4 100nmol，T3 5nmol，rT3不足5nmol。在外周组织中T4约有3.5nmol脱去外环碘后转变为几乎没有活性的ΛT3，剩余的约20 nmol T4经非脱碘途径转变为四碘甲状腺乙酸等代谢产物。因而rT3虽无生理活性，但在调节和维持甲状腺激素中仍起着重要作用。

　　2.参考值126名健康成人(年龄为20-4o岁)血清rT3浓度为0.57±0.097nmol/L实测范围是0.40-0.89 nmol/L。

　　3.临床意义 甲状腺功能亢进和甲状腺功能减低患者血清rT3浓度的变化，与T3地变化大体一致。甲状腺功能亢进时rT3明显高于正常，甲状腺功能减退时则低于正常，但与正值有交叉。慢性肝炎、糖尿病产经性厌食、大手术后、某些药物的应用等，都可致血清rT3浓度升高，并伴有T3浓度的降低;rT3和T3比值上升。病情改善后，比浓度下降地值回升，们与T3比值恢复正常。有人认为在上述消耗性疾病时，血清T3浓度的减低和不具产热活性的IT3升高，可能是机体避免过度代谢消耗的一种保护性机制。

　　近几年来，应用胺碘酮治疗顽固性心律不齐时，发现血清rT3浓度升高，其升高的程度与药效及副作用有相应的关系。因此，可通过检测血清rT3含量来监测胺碘酮药效和毒性作用，并指导临床用药。

　　(六)血清甲状腺微粒体抗体《Tm-Ab测定)

　　1.测定原理 人血清甲状腺微粒体抗体是一种自家兔疫抗体，出现在某些与自家免疫有关的甲状腺疾病中，该项测定对疾病的发病机制、诊断、治疗及预后判断都有一定意义。

　　2.参考值Tm-Ab结合率(%)