咳痰

　　红褐色或巧克力色痰，见于阿米巴肝脓肿溃穿入肺内引起的肺阿米巴病。

　　咳出棕色痰栓，过敏性支气管肺曲霉病的急性期，主要症状有喘息(96%)、咯血(85%)、黏脓痰(80%)、发热(68%)、胸痛(55%)和咳出棕色痰栓(54%)。

　　烂桃样血痰是肺并殖吸虫病的常见临床表现。肺并殖吸虫病又称肺吸虫病，是由并殖吸虫引起的急性或慢性的地方性寄生虫病，虫体主要寄生于肺部，以咳嗽、烂桃样色痰为主要表现，也可寄生于多种组织器官，如脑、脊髓、胃肠道、腹腔和皮下组织等，产生相应症状。

　　柠檬色痰常见于单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症，单纯性肺嗜酸粒细胞增多症(simple pulmonary eosinophilia)。主要根据症状轻，X线胸片呈一过性游走性阴影，血中嗜酸性粒细胞升高，病程短能自愈等特点做出诊断。蛔虫感染引起者，症状出现后2～3个月时，从粪便中可查到虫卵。

　　吐白沫痰是间质性肺炎的一种临床症状。

　　血性痰即痰中带血丝、血块。痰中带鲜红血丝，多见于肺结核或支气管扩张，有时咽部有炎症时也可出现这种现象。

　　气管炎导致的咳嗽特点：早期为轻度干咳，以后转为湿性咳嗽，可咳出黄色脓痰。早期有感冒症状，如发热、打喷嚏。

　　咳粉红色泡沫痰是肺水肿的典型表现。肺水肿是肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加。本病可严重影响呼吸功能，是临床上较常见的急性呼吸衰竭的病因。主要临床表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对称性湿罗音，X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影，晚期可出现休克甚至死亡。动脉血气分析早期可有低O2、低CO2分压、严重缺O2、CO2 潴留及混合性酸中毒。

　　咳铁锈色痰常见于大叶性肺炎，大叶性肺炎主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。该病多发生于青壮年男性。疾病常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。属于中医“风温”、“肺痈”等范畴。

　　一、病史

　　了解观察痰的量、色、气味、性状常可提示诊断

　　（一）性状

　　1、黏液性痰 痰质黏稠，无色透明或稍白，多见于支气管炎、支气管哮喘、肺炎球菌肺炎的初期。

　　2、黏液脓性痰，痰液性状介于黏液性痰和脓性痰之间，痰内除黏液外有一部分脓，带黄白色，富黏性；常见于支气管炎，肺结核，肺内炎症等。这是由于肺组织在炎症过程中形成脓液，同时又有大量黏液分泌物相混而成。

　　3、脓性痰 痰呈脓性，为黄色或绿色，质黏稠，有的带有臭味，常见于化脓性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿，脓胸或肝，脊椎，纵隔脓肿溃穿肺部造成的支气管瘘等，带臭味的脓性痰，常提示厌氧菌感染。

　　4、浆液性痰泡沫状痰 痰液稀薄而多泡沫，常见于肺水肿，是由于肺瘀血或肺毛细血管道透性增高，毛细血管内液体渗入肺泡所致。

　　5、血性痰 痰内带有血液，血液多少不一，少者为血丝状痰，多者可为粉红色，棕褐色。常见肺癌，肺结核，肺梗死，支气管扩张等。

　　（二）痰量

　　痰量多的疾病有肺水肿，肺脓肿，支气管扩张，肺泡细胞癌，脓胸或肚脓肿形成支气管瘘等。检查痰量一般以24h为准，痰量增多反映支气管和肺的炎症进展；痰不能顺利排出，临床上虽表现为痰量减少，实际上病情仍在发展，中毒症状也会加重。

　　（三）气味

　　一般的痰无臭味，放置时间长时由于痰内细菌的分解作用产生臭味，厌氧菌感染时，痰有恶臭，见于肺于疽、肺脓肿、支气管扩张，支气管肺癌的晚期。

　　（四）颜色

　　无色透明或灰白色黏液痰见于正常人、支气管黏膜轻度炎症。黄色或绿色黏痰提示呼吸道存在化脓性感染，绿色痰常因含胆汁，变性血红蛋白或绿脓素所致，见于黄疸，吸收缓慢的肺炎球菌肺炎，肺部绿脓杆菌感染，血性痰见于肺癌，肺结核，支气管扩张，铁锈色痰，见于肺炎球菌肺炎。粉红色或血性泡沫痰见急性肺水肿。红褐色或巧克力色痰，见于阿米巴肝脓肿溃穿入肺内引起的肺阿米巴病。果酱样痰见于肺吸虫病，灰色或黑色痰，见于各种尘肺，如煤尘肺等。棕色痰，见于肺梗死，肺含铁血黄色沉着症。

　　（五）伴随症状

　　咳痰伴高热者应考虑肺炎，肺脓肿。咳痰伴胸痛者应注意肺部病变波及胸膜者如肺炎，肺癌，肺梗死等。咳痰者长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺。咳粉红色泡沫痰伴呼吸困难者应注意急性肺水肿，40岁以上男性，有长期吸烟史，咳血性痰应警惕肺癌的可能。

　　二、体格检查

　　慢性肺结核、肺不张时气管可移向患侧，锁骨上淋巴结肿大京都原发性支乞管癌；肺尖部叩诊浊音要注意肺结核，下胸部叩诊浊音多考虑肺部炎症或胸腔积液。肺部任何部位的局限性?音提示肺部炎症或空洞；局限性肺上部细湿?音提示肺结核；局限性下野持续存在的中等湿?音考虑支气管扩张双侧散在哮鸣音提示支气管哮喘cc侧散在干湿?音提示慢性支气管炎。

　　三、实验室检查

　　（一）显微镜检查

　　先用肉眼观察，选择可疑的部分，如脓性干酪样或颗粒状痰块，进行涂片镜检阳性率高。

　　1、状上皮细胞，痰中可见圆形、柱状或鳞状上皮细胞，一般无特殊意义，慢性支气管炎痰内可见大量变形和坏死的柱状上皮细胞及杯状细胞。

　　2、白细胞 痰内含若干白细胞一般无特殊意义，或表示有轻度炎症，出现大量脓细胞时表示呼吸系化脓性炎症。

　　3、嗜酸性粒细胞 痰中发现大量嗜酸性粒细胞，金刚了于支气管哮喘，寄生虫病等。

　　4、红细胞 提示呼吸道出血，见于肺结核。支气管扩张等。

　　5、色素细胞 巨噬细胞噬了色素颗粒后称为色素细胞，吞噬含铁血黄素者，见于特发性肺含铁血黄素沉着症、心功能不会肺淤血者，吞噬炭末颗粒的细胞，见于各种尘肺或吸入较多烟尘者。

　　6、癌细胞 肺癌病人痰中查到癌细胞有诊断意义。

　　7、细菌 革兰染色可辨别球菌、杆菌、抗酸染色可找到抗酸杆菌。

　　8、寄生虫 卫氏肺吸虫患者的痰中可找到肺吸虫卵，肺包虫裹穿破的患者的痰中可查到包裹虫的棘球蚴的头和小钩，阿亦巴肺脓肿的痰中可找到阿米巴滋养体。

　　9、放线菌丛 肺放线菌患者的痰中，可有芝麻大小的黄色颗粒状物，即为硫磺颗粒，将硫磺小颗粒压碎后镜检时，中心部分可见放线状排列的真菌菌丝，其末端肿大呈棍棒状。

　　10、尖棱晶体，为无色透明两端尖的八面形晶体，大小不一，来自嗜酸性粒细胞，可见了于支气管哮端及肺吸虫病。

　　（二）细菌培养

　　鉴别病原菌，同时做药敏试验，以指导临床对抗生素的合理选　择。

　　四、器械检查

　　1、X检查 是心肺疾病的重要诊断手段。肺部大片炎性阴影多为肺部炎症；若胸痛、急促、休克等症状明显，阴影呈扇形，基底部朝向胸膜时，应除外肺梗死。肺上部浸润性阴影首先考虑浸润型肺结核。肺上团块影及肺部阴肿、肺癌、肺结核。肺部弥漫性阴影应考虑粟粒型肺结核，肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症、矽肺，肺转移癌等。对疑有支气管扩张者，可做支气管碘油造影以确定诊断及治疗方案。

　　2、CT能分辨出普通X线中不能显示的肺部结构，且经CT引导下进行经皮肺活检定位准确安全度大。

　　3、纤维支气管镜检查 对怀疑肺癌者应做纤维支气镜检查，以观察病变，肺部感染者在纤维支气管下用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物，做病原菌培养，避免口腔污染，阳性率高，必要时可行支气管肺泡灌洗，以了 肺部疾病的病因，明确诊断。