妊娠期胸痛

　　1.与妊娠过程中胸痛或心绞痛的鉴别 妊娠过程中出现持续性、逐渐加重的胸痛时，此时还伴有出汗、胸部“发紧”感及“烧心”感，经治疗不能缓解时应该高度怀疑心肌梗死之可能。

　　妊娠过程中出现胸痛，应该及时排除消化道病变，例如胃酸过高、幽门痉挛引起的“烧心”感，以及妊娠晚期腹压增高造成的膈疝等导致发作性胸痛等病变。

　　当然也有必要与“X综合征”、“变异性心绞痛”、“心血管痉挛综合征”引起发作性胸痛相鉴别。

　　2.与妊娠中出现某些临床症状及体征的鉴别 当妊娠期孕妇出现颈静脉怒张、出汗、面色苍白、四肢湿冷，或伴发其他症状，如心动过缓、低血压、心律失常时，特别是伴有胸痛的患者，应该想到本病的可能。此时需要与某些心脏病引起的心衰及其他合并症相鉴别。

　　3.妊娠心肌梗死的心电图鉴别 是诊断妊娠心肌梗死最方便易行的方法。但是在阅读和评价心电图时应当注意正常妊娠时的生理性Q波与T正常妊娠期因横膈升高，心脏位置改变，可能出现QⅢ 及T波倒置，在妊娠后期较多见。QⅢ约占正常孕妇的5%，TV4倒置约占8%，这些并非由心肌病变所致。国内张国芬报道妊娠中可出现较深QⅢ，倒置的TV3及电轴向左偏移的现象。另外，妊娠期易患功能性心律失常，主要为期前收缩与室上性阵发性心动过速，在诊断时应加以鉴别。

　　妊娠心肌梗死的心电图改变是一系列的QRS-ST-T演变过程，因此在临床上应与正常妊娠时的心电图变化进行甄别。

　　4.妊娠心肌梗死血清酶学变化的诊断与鉴别 妊娠心肌梗死血清酶学诊断应该注意以下几点。

　　(1)妊娠期和产褥期G0T活性升高有助于心肌梗死的诊断：但在妊娠中毒症时此酶活性也增高，表明对先兆子痫与高血压或早性肾病的鉴别诊断有帮助，因后二者无合并妊娠。

　　(2)CK-MB活性增高具有敏感的诊断价值：但是在分娩时，由于分娩的方式不同，CK-MB活性水平升高也有不同，剖宫产与阴道产相比，CK-MB活性要高一些。

　　(3)其他酶的检测也有助于心肌梗死的诊断。

　　妊娠心肌梗死的临床表现对于诊断来说具有十分重要的参考及诊断价值。妊娠心肌梗死有以下主要的临床表现。

　　1.妊娠期胸痛 妊娠期出现的胸痛，多数以心前区疼痛或心绞痛为临床表现，在临床上往往容易把这种疼痛与食管和(或)消化道(胃酸刺激、幽门痉挛、溃疡病)病变所致的“烧心”相混淆。因此，临床上对妊娠期出现胸痛或心绞痛应当进行甄别，特别是伴有出汗、全身发紧，或经一般处理后胸痛持续性进行性加重的急症患者，应当高度怀疑妊娠心肌梗死。

　　2.可能与正常妊娠生理变化相似的症状和体征 妊娠心肌梗死由于梗死心肌损伤数量和部位的关系，在临床观察到的症状和物理检查中可以发现许多可能与正常妊娠时相似的症状和体征，需要加以鉴别。

　　(1)症状：活动耐受性降低，呼吸困难。

　　(2)体征：周围性水肿，颈静脉怒张，心尖搏动异位。

　　(3)心脏听诊：分裂的第1和第2心音增量，第3心音(S3)奔马律，胸骨左缘的喷射性杂音，连续性杂音(来自乳房静脉杂音)，非病理性的舒张期杂音已达10%。

　　根据以上症状体征，应定期观察心电图和心肌酶的动态演变有助于早期诊断，及时治疗，但应注意以下几点。

　　1.正常妊娠时常有T波倒置。5%的孕妇，Ⅲ导联可有病理性Q波，V2导联R/S比率增大。这与妊娠时横膈抬高，心脏位置改变有关。

　　2.妊娠毒血症时，谷草转氨酶(AST)的活性亦可增高。

　　3.分娩时，依分娩方式的不同，CKP-MB也可有不同程度的升高，剖宫产时升高幅度大于正常生产。