胃肠道出血

　　需与以下症状相互区别：

　　胃肠道淤血：　胃肠道淤血多见于各种心血管疾病引起的右心功能衰竭及各种原因引起的门静脉高压症。

　　胃肠道症状：胃肠道症状表现为恶心、呕吐、腹痛和腹泻，是由于组织胺和炎症介质释放而导致的。偶尔肿瘤性肥大细胞也可直接浸润胃肠道。

　　胃肠道胀气：胃肠道胀气在临床上是十分常见的，常表现为嗳气、腹胀腹痛和矢气(放屁)。

　　急诊胃镜检查 近10a，急诊胃镜检查已被列为急性上消化道出血的首选诊断方法，其诊断正确率高达85-94%[1,8]，并可根据出血表现区分活动出血或近期出血，前者指病灶有喷血或渗血，后者见病灶呈褐色基底，粘连血块、血痴，或有隆起小血管;见到病灶但无上述表现者即称非出血性病灶.由于采用急诊检查，加深了对出血病因的认识.如果同时存在多个病变，急诊检查可确定其出血所在.如肝硬变并发上消化道出血者进行急诊胃镜检查，除了发现食管静脉曲张外，常可发现其他原因的出血，如糜烂性胃炎，食管贲门黏膜撕裂症，胃十二指肠溃疡，食管炎等.急诊胃镜检查的并发症与常规镜检并无差别，主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应和感染等.

　　急诊肠镜检查 急诊肠镜检查因受肠道准备的限制，阳性诊断率仅达75%[2,7]作方法与常规检查基本相同，因肠腔内有大量积血，影响观察，只能不断用力注水冲洗，不用吸引以免堵塞管道，造成检查失败.插入时尽可能避开血凝块，使镜头位于积血的上方进镜.整个插入过程尽量少注气.检查过程中，镜管开始插入直肠后，一面观察，一面缓缓前进，见到出血灶或发现插入部位肠腔已无积血，表示镜端已超越出血部位，宜停止前进、徐徐退出仔细检查.对于出血灶的诊断，以窥视下直接见到活动性渗血最可靠.若病灶上有血凝块或陈旧性出血斑痕也有参考价值.由于这些患者一般情况较差，病情变化大，不能忍受较长时间检查，要求操作者技术熟练，动作轻柔，尽可能缩短检查时间.一般认为急诊肠镜检查的并发症与常规检查无明显差别.

　　小肠镜检查 临床较多采用推进式小肠镜，实际上是上消化道内镜的延长.术前准备同胃镜检查，多数需要静脉注射安定10mg或杜冷丁50mg，解痉灵40mg以保持镇静和减少小肠蠕动.小肠镜进入降部后，拉直镜身，将滑管送入十二指肠，然后采用钩拉法循腔进镜，当内镜深入达90-100cm时，镜头已到达或超过屈氏韧带，这往往是最困难的环节，应熟练应用钩拉法消除肠袢的锐角及镜身的弯曲，通过调节角度钮循腔前进，少注气，一般均可顺利进入空肠.通过屈氏韧带后，镜身的走向可分为顺时针型和逆时针型两种，以逆时针型容易插入.小肠镜通过屈氏韧带的成功率可达95%以上，但插入的深度只能抵空肠上段，一般达屈氏韧带下50-80cm. 小肠镜检查对原因不明的消化道出血最有诊断价值.多数作者报告其对远端十二指肠和近端空肠出血的诊断率为40%左右，以动静脉畸形最多见[9,10].

　　胶囊肠镜检查 胶囊肠镜是一个11×30mm药丸大小的无线肠镜，由电池、光源、成像系统和传送器等部件构成.这种无创性检查不仅能达到目前内镜普遍难以达到的小肠位置，而且可获得清晰的图像，为小肠疾病的诊断提供了新的方法[11].通过临床应用证实胶囊肠镜对小肠病变的诊断整体上优于推进式小肠镜，尤其对那些出血量不大的复发性小肠出血有较好的诊断价值[12].胶囊肠镜目前还存在着检查时间相对较长、不能进行镜下活检及治疗以及一次性使用价格相对昂贵的缺点.

　　术中内镜检查 怀疑肠道疾病，剖腹探查不易确定病变性质及部位时，可在手术台上经口或肛门或从盲肠切口插入小肠镜，手术医师用手将肠管套在内镜上，能够观察全部小肠黏膜，判定原因不明的消化道出血部位，若发现病灶，则在肠浆膜面上留线头作记号，待所有病灶定位后，根据病变的性质和分布情况决定切除范围[10].但对新近有出血的患者及检查时正在出血的患者观察不满意，人为肠套叠可引起肠黏膜损伤.